Пути повышения эффективности чрессосочковой эндоскопической хирургии желчнокаменной болезни (стр. 1 )

На правах рукописи

МАЛАХАНОВ

Сергей Николаевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЧРЕССОСОЧКОВОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, 1602 Окружном военном клиническом госпитале Северо-Кавказского военного округа

Научный консультант:

доктор медицинских наук БАЛАЛЫКИН

Дмитрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

лауреат государственной премии РФ

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор ГАЛЛИНГЕР

Юрий Иосифович

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор ЕМЕЛЬЯНОВ

Сергей Иванович

доктор медицинских наук ЧЕРНОУСОВ

Федор Александрович

Ведущая организация: Институт хирургии имени РАМН.

Защита диссертации состоится 11 ноября 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

(107392, ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «____»_______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСДК большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ДПЭЛТ дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия

ЖВП желчевыводящие протоки

ЖКБ желчнокаменная болезнь

МЛТ механическая литотрипсия

МЭК механическая экстракция камней

НБД назобилиарное дренирование

ТДХС трансдуоденальная холангиоскопия

ЧСВ чрессосочковые вмешательства

ЭП эндопротезирование

ЭПТ эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ЭРХГ эндоскопическая ретроградная холангиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее часто встречаемых заболеваний в абдоминальной хирургии. В последние десятилетия отмечается увеличение распространённости этого заболевания. В нашей стране заболеваемость составляет 5-6 человек на 1000, в год производится около 300 тыс. операций, холецистэктомия является вторым по частоте (после аппендэктомии) вмешательством [, , 1999; , 2004; и др., 2007]. Отмечается рост частоты поражений желчных протоков (до 20–30% у больных ЖКБ до 60 лет и до 40-60% - старше 60 лет). Осложнения раннего послеоперационного периода составляют, по данным разных авторов, 8-30%, летальность в среднем 1,5-3%, при некоторых осложнённых формах 8-12% [, 1999; и др. 2007]. Из вышеприведенных данных видно, что хирургическое лечение ЖКБ остаётся социально значимой проблемой [, 1980; , 1995; , 1998; , 2004; , 2000].

В решении проблем диагностики и лечения ЖКБ в последние 20 лет большую роль играют эндоскопические чрессосочковые вмешательства (ЧСВ): эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ), литотрипсия, эндопротезирование (ЭП), назобилиарное дренирование (НБД) и др. [, 1996; , 1997]. Большинство исследователей [Akerman P. et al., 1994; Cipolletta L. et al., 1997; Roberts-Thomson I., 2004; и др. 1989; , 1994; и др. 2002; , 2003] отмечают явные преимущества ЧСВ перед другими методами лечения, к которым относятся прежде всего малая травматичность и короткие сроки послеоперационной реабилитации, представляют эндоскопическую хирургию как наиболее рациональное и перспективное направление в современной медицине. Однако существует и ряд авторов, которые считают, что чрессосочковые вмешательства ещё долго будут оставаться «операцией освоения» [ А., , 1990; , , 1995].

В настоящее время многообразие известных способов выполнения ЧСВ и неоднозначное отношение к ним значительно осложняет принятие правильного тактического решения в каждом конкретном случае. Этапность лечения и последовательность использования различных методик, их клиническая оценка у больных с осложнёнными формами ЖКБ недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении [, 2000].

В большинстве работ, посвящённых анализу чрессосочковых эндоскопических вмешательств, недостаточно внимания уделено их негативным сторонам. Немногие авторы [Montori A. et al., 1999; , 1999; , 2002] указывают на возможность неудач (14-30%) и осложнений (17-20%), дискредитирующих эндоскопическую хирургию. В то же время анализ литературных данных свидетельствует о разнообразных подходах к трактовке неудач и осложнений ЧСВ: разные авторы одни и те же ситуации, возникающие в ходе их выполнения, относят либо к неудачам, либо к осложнениям. В настоящее время в литературе отсутствует единая классификация неудач ЧСВ, это приводит к невозможности практического проведения сравнительных анализов.

Сведения о неудачах инструментальных канюляций большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) противоречивы, и их частота колеблется в широких пределах: эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - 14-18%, эндоскопической папиллотомии – 26-30% [Bilbao M. et al., 1976; Safrany L., 1978; , 1993; и др., 1996; , 1997; и др., 2000]. Все эти факты указывают на то, что вопросы профилактики неудач и улучшения эффективности ЧСВ остаются недостаточно изученной и не до конца решенной проблемой.

Особую актуальность представляет проблема осложнений ЧСВ, частота которых при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллотомии составляет от 0,2 до 17,7%, а летальность - от 0 до 3,2% [, 2002; , 1995; Landoni N., 1992; Gyzi B., 1993; Freeman L., 1996; Bonatos G. et al., 1996; Kum C. K. et al., 1996]. Неудачи и осложнения механической литотрипсии достигают 11-20% [Chung S. et al., 1991; Shaw M. et al., 1993; , 1996] и требуют дальнейшего изучения.

Итак, в проблеме клинического применения чрессосочковых вмешательств при ЖКБ имеется ряд спорных вопросов, требующих решения:

1) недостаточно освещена проблема неудач эндоскопических чрессосочковых операций, особенно трудоемких;

2) нет единого подхода (классификации) к оценке неудач, ошибок и осложнений, в связи с чем невозможно сравнить результаты различных лечебных учреждений;

3) недостаточно разработаны вопросы профилактики неудач и осложнений чрессосочковых вмешательств;

4) отсутствует единое мнение о тактике и средствах диагностики и лечения осложнений чрессосочковых вмешательств;

5) нет общепринятого алгоритма проведения комбинированных ЧСВ.

Цель работы: разработка теоретических положений разрешающих проблему неудач и осложнений эндоскопической чрессосочковой хирургии желчнокаменной болезни.

Задачи исследования:

1.  Изучить частоту и характер неудач эндоскопических чрессосочковых вмешательств у больных желчнокаменной болезнью.

2.  Разработать тактические и технические принципы комбинированного применения эндоскопических чрессосочковых вмешательств.

3.  Определить тактические принципы и оценить результативность комбинированного применения эндоскопических чрессосочковых вмешательств и экстракорпоральной билиарной литотрипсии.

4.  Создать концепцию профилактики неудач и осложнений эндоскопических чрессосочковых вмешательств при желчнокаменной болезни.

5.  Определить тактику лечения пациентов с желчнокаменной болезнью с учётом индивидуальных особенностей клинического течения заболевания в целях снижения неудач и осложнений при выполнении эндоскопических чрессосочковых вмешательств.

Научная новизна

1. Показана высокая эффективность комбинированных чрессосочковых вмешательств. Отмечено, что наряду с несомненными преимуществами при выполнении ЧСВ, возникают неудачи, ошибки и осложнения, которые сводят на нет высокую клиническую эффективность эндоскопической хирургии.

2. Создана классификация неудач при выполнении чрессосочковых эндоскопических вмешательств, позволяющая унифицировать практически все негативные ситуации, возникающие при ЧСВ.

3. Предложена новая методика эндоскопической ретроградной холангиографии с применением в качестве контрастного вещества сульфата бария, обладающая более высокой информативностью в сравнении с водорастворимыми контрастными веществами.

4. Показаны возможности повышения эффективности малоинвазивных методов лечения холедохолитиаза путём сочетанного применения эндоскопического метода и дистанционной литотрипсии.

5. Разработаны организационные, тактические и технические принципы проведения ЧСВ, повышающие их эффективность в лечении больных холангиолитиазом и его осложнениями.

Практическая значимость

Разработанные и внедрённые в клиническую практику организационные, тактические и технические принципы повысили эффективность выполнения ЧСВ. Предложенные профилактические мероприятия снизили количество неудач, ошибок и осложнений ЧСВ.

Принципы лечения больных с холангиолитиазом, осложнённым механической желтухой, холангитом, а также с тяжёлой сопутствующей патологией позволили определить чёткую этапность применения ЧСВ.

Разработанная и впервые применённая усовершенствованная методика холангиографии с применением серно-кислого бария расширила диагностические возможности рентгеноконтрастного исследования у больных с непереносимостью йодсодержащих препаратов, повысила информативность ЭРХГ у больных с разрушенным в результате оперативных вмешательств запирательным механизмом терминального отдела холедоха и у пациентов с мелкими камнями.

Комплексное применение эндоскопических операций и ударноволновой пьезоэлектрической литотрипсии при крупных и множественных камнях желчных протоков, а также при невозможности и безуспешности выполнения эндоскопической литотрипсии позволил улучшить результаты лечения ЖКБ.

Предложен алгоритм выбора тактики комбинированного применения методов ЧСВ, позволяющий в наибольшей степени учесть в работе практического врача опасности неудач и ошибок при использовании ЧСВ. Данный алгоритм даёт возможность осуществить индивидуальный подход к пациенту при определении тактики ЧСВ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Использование эндоскопических чрессочковых вмешательств, широко применяемых в настоящее время в клинической практике, до сих пор чревато значительным числом неудач и осложнений.

Разработанная нами классификация неудач эндоскопических чрессочковых вмешательств позволяет систематизировать анализ различных клинических ситуаций и выработать единый методический подход к правильному решению проблем, возникающих при проведении подобных вмешательств.

Методика эндоскопической ретроградной холангиографии с использованием в качестве контрастного вещества суспензии сульфата бария является высокоинформативным методом исследования у больных с разрушенным в результате операций сфинктерным аппаратом и незаменима у пациентов с непереносимостью йода.

Комбинированное использование эндоскопических чрессосочковых вмешательств и дистанционной пьезоэлектрической литотрипсии позволяет расширить возможности малоинвазивной хирургии при крупных и множественных камнях желчных протоков, при которых эндоскопический метод (механическая литотрипсия) оказывается неудачным и невозможным.

Проведение эндоскопической ретроградной холангиографии, папиллотомии, литоэкстракции, билиарного дренирования и других вмешательств с использованием разработанной нами классификации неудач чрессосочковых вмешательств позволяет оптимизировать тактику сочетанного применения чрессосочковых вмешательств.

Выбор индивидуальной тактики лечения пациента с желчнокаменной болезнью осложнённой патологией желчных протоков, ведущей к снижению частоты неудач и осложнений чрессосочковых вмешательств, состоит в соблюдении последовательности выполнения следующих операций: ретроградная холангиография, папиллотомия (при необходимости дилатации), механическая экстракция камней (при необходимости механическая литотрипсия), назобилиарного дренирования и/или стентирование, холангиоскопия, экстракорпоральная литотрипсия.

Концепция профилактики неудач и осложнений чрессосочковых вмешательств позволяет осуществить индивидуальный выбор алгоритма использования этих вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, существенно увеличивая эффективность их применения.

Оптимизация тактики комплексного применения чрессосочковых вмешательств позволяет значительно улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью.

Реализация результатов исследования

Алгоритм и тактика выполнения ЧСВ, разработанные организационные, тактические и технические принципы безопасного выполнения их применяются в 1602 ОВКГ СКВО, больницах г. Ростова - на - Дону, 3 ЦВКГ им. .

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: конференции хирургов «Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии» (Москва – Видное, 1994); Всероссийской конференции хирургов «Экстренная хирургия желчнокаменной болезни» (Ессентуки, 1994); 10-м международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, Калифорния, США, 1994); четвёртой конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии» (Тула, 1996); научно-практической конференции «Современные методы лечения желчнокаменной болезни» (Ростов-на-Дону, 1997); конгрессе хирургических обществ Ростовской области (Ростов-на-Дону, 1997); конгрессе хирургических обществ Ростовской области (Ростов на Дону, 1998); 4-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2000); 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2001); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2006); конференции, посвящённой 65-летию 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных» (Ростов-на-Дону, 2006); конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа «Проблемы гастроэнтерологии Юга России» (Ессентуки, 2007); первом съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007); 14-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (2007); 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, из них - 17 в центральной печати; получен 1 патент, оформлены 3 рационализаторских предложения отраслевого значения.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 403 источников (258 отечественных и 145 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 28 таблицами, 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая клиническая характеристика больных

Работа основана на результатах анализа 3370 чрессосочковых вмешательств (ЭРПХГ, ЭПТ, баллонная дилатация, литоэкстракция, литотрипсия, НБД, эндопротезирование, трансдуоденальная холангиоскопия (ТДХС)) у 1250 больных с ЖКБ. Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 831 больной, которым ЧСВ выполнялись с учётом разработанных методов профилактики неудач, ошибок и осложнений, принципов и алгоритма выполнения ЧСВ. В контрольную группу вошли 419 больных, которым выполнялись ЧСВ на начальных этапах работы, когда вышеуказанные методы ещё не были разработаны.

Накопленный опыт после выполнения первых сотен вмешательств позволил разработать и внедрить: принципы и алгоритм ЧСВ; новые методы чрессосочковой диагностики и лечения (ТДХС, баллонную дилатацию и др.); способ рентгенодиагностики заболеваний желчевыводящих путей (получен патент); методику комплексного применения ЧСВ и ДПЭЛТ; принцип органосохраняющего лечения ЖКБ.

Основными тактическими принципами являлись:

1.  Прогнозирование неудач, осложнений и их профилактика.

2.  Соблюдение последовательности выполнения ЧСВ (ЭПТ, МЭК, МЛТ, НБД и других в зависимости от размера, количества и плотности камней, диаметра и деформации протоков, выраженности холангита, желтухи и других особенностей).

3.  У больных, перенесших операции на желчных путях, обуславливающих быструю эвакуацию контрастных веществ, и у пациентов с непереносимостью препаратов йода в качестве контрастного вещества применение суспензии бария сульфата.

4.  Применение многоэтапной тактики ЧСВ у тяжёлых больных, с длительной желтухой и выраженной билирубинемией, гнойным холангитом.

5.  При невозможности механической литоэкстракции и литотрипсии крупных камней устанавливать назобилиарный дренаж и выполнять дистанционную ударно-волновую литотрипсию.

6.  Использование дополнительных диагностических и лечебных вмешательств, сочетанное применение эндоскопических и других неинвазивных методов.

7.  У больных с мелкими камнями желчного пузыря, сохранённой его функцией, широким пузырным протоком и восстановленной проходимостью желчных путей применять органосохраняющий метод лечения.

Разработанные технические принципы включали:

1. Применение проводника для облегчения канюляции БСДК, диагностики места нахождения катетера и облегчения проведения инструментов.

2. Индивидуальный выбор и применение контрастных веществ, применяемых с диагностической и лечебной целью при ЭРПХГ, ЭПТ, НБД и других ЧСВ.

3. Правильный выбор при папиллотомии режима, продолжительности и мощности воздействия электрического тока (режим «резания», «коагуляция» применяется непродолжительно, строго локально в области кровоточащего сосуда).

4. Индивидуальный выбор направления, протяжённости и глубины разреза при выполнении папиллотомии.

5. Индивидуальный выбор метода дренирования и вида дренажа.

Алгоритм чрессосочковой эндоскопической хирургии ЖКБ представлен на рис. 1 и заключался в оценке результатов обследования БСДК и выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ). При неудаче холангиографии, использовались проводник, управляемый катетер или выполнялась нетипичная папиллотомия. После выполнения

Рис. 1. Алгоритм выполнения чрессосочковых вмешательств

холангиографии оценивались её данные (рентгеноанатомия желчевыводящей системы, количество и размеры камней, наличие холангита), определялась тактика дальнейшего лечения больного: при нарушениях оттока желчи выполнялась папиллотомия или/и дилатация узких участков; при холедохолитиазе – механическая литоэкстракция, при необходимости литотрипсия; при неудачах, сомнениях в нормализации оттока желчи – назобилиарное дренирование и/или стентирование; с диагностическими целями при стриктурах для проведения проводника выполнялась холангиоскопия; при неэффективности и невозможности литоэкстракции и литотрипсии выполнялась ДПЭЛТ.

Распределение больных по полу и возрасту показано в табл. 1 и 2.

Таблица 1 - Пол и возраст больных контрольной группы

Пол	Возраст, лет	Всего	%
До 30	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	> 79
Муж.	1	4	11	22	37	25	5	105	25,1
Жен.	4	15	34	62	109	81	9	314	74,9
Итого	5	19	45	84	146	106	14	419	100

Таблица 2 - Пол и возраст больных основной группы

Пол	Возраст	Всего	%
До 30	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	> 79
Муж.	-	10	22	23	74	49	7	185	22,3
Жен.	3	29	69	144	217	162	22	646	77,8
Итого	3	39	91	167	291	211	29	831	100

Женщины составили 74,9% в контрольной и 77,8% в основной группах, мужчины соответственно - 25,1 и 22,3%. В обеих группах больные были в возрасте от 17 до 92 лет. Средний возраст больных был 62,3 года в контрольной и 63,1 года в основной группах. Старше 60 лет было 63,8% в контрольной и 61,3% в основной группах. Обе группы сопоставимы по полу и возрасту, статистически значимых различий не выявлено (p < 0,05).

Показаниями для назначения ЧСВ являлись осложнения ЖКБ: механическая желтуха при поступлении или в анамнезе; признаки холангита; частые обострения хронического панкреатита; признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ; холедохолитиаз по данным УЗИ; сформировавшийся после операции на желчевыводящих путях наружный желчный свищ; холедохолитиаз и стеноз терминального отдела холедоха по данным чрездренажной холангиографии.

С острым холециститом поступило в основной группе ,7%) больных, в контрольной – ,1%), с хроническим холециститом – ,7%) и ,8%) соответственно. В состоянии после перенесённой холецистэктомии в основной группе было ,7%) больных и в контрольной -,1%), в состоянии после холецистэктомии и дренирования холедоха, наружным желчеистечением было в основной группе ,4%), в контрольной -,9%). С другими заболеваниями (опухоль билиопанкреатодуоденальной зоны, инородное тело холедоха) в основной группе было 29 (3,5%) больных, в контрольной – 13 (3,1%).

В табл. 3 и 4 представлена характеристика контрольной и основной групп по диагнозам, который имели изучавшиеся больные, и осложнениям ЖКБ. Контрольная и основная группы были сопоставимы как по основным диагнозам, так и по сочетанию перечисленных выше осложнений ЖКБ.

Статистически значимых различий по основным диагнозам и по осложнениям ЖКБ в рассматриваемых группах не выявлено (p < 0,05).

В прошлом операции на желчном пузыре и желчных протоках перенесли 31,6% пациентов. Характер перенесенных операций отражён в табл. 5.

Как видно из данных представленных таблиц, с механической желтухой было в контрольной группе 52,5% больных, в основной – 50,5%, с признаками холангита соответственно - 11,1 и 10,5% больных, с явлениями панкреатита

Таблица 3 - Характеристика заболеваний и их осложнений у больных контрольной группы, % (n = 831)

Основной диагноз	Осложнения
МЖ	Х-т	П-т	МЖ+ Х-т	МЖ + П-т	МЖ +Х-т +П-т	Пр.	Всего
Холедохолитиаз (ХЛ)	31,4	-	-	12,1	-	-	0,1	43,6
Холедохолитиаз + папиллостеноз	6,8	7,9	1,7	2,1	0,7	0,2	-	19,4
Стеноз + аденома БСДК	10,0	0,9	2,7	1,3	1,1	0,2	0,1	16,3
Камень БСДК	1,6	0,1	1,4	0,1	1,3	0,3	-	4,8
ХЛ + аденома БСДК	0,7	0,8	1,1	0,2	0,4	-	-	3,2
Аденома БСДК	0,1	-	3,1	0,1	0,2	0,1	0,1	3,7
Стеноз желчных путей	0,3	-	-	0,4	-	-	-	0,7
Опухоль ГПДЗ	1,2	0,1	-	1,4	0,1	-	-	2,8
Прочие	0,4	1,3	2,3	-	-	0,1	0,2	4,3
Патологии не выявлено	-	-	0,1	-	-	-	1,1	1,2
Итого…	52,5	11,1	12,4	17,7	3,8	0,9	1,6	100,0

Примечание: ХЛ – холедохолитиаз, БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки, ГПДЗ - гепатопанкреатодуоденальная зона, МЖ – механическая желтуха, Х-т – холангит, П-т – панкреатит, Пр. – прочие.

– 12,4 и 12,9%, различные сочетания этих осложнений ЖКБ были ещё у 22,4 и 25,1% больных соответственно.

В тяжёлом состоянии поступило 34,7% больных контрольной группы, 35,2% - основной, в состоянии средней тяжести соответственно - 49,8 и 48,9% больных, остальные больные (соответственно 15,5 и 15,9%) – в удовлетворительном состоянии.

При поступлении 31,2% больных в основной группе и 32,4% в контрольной в анамнезе перенесли холецистэктомию и различные операции на желчевыводящих путях, 68,8 и 67,6% больным соответственно планировались лапароскопические вмешательства после нормализации оттока желчи. Статистически значимых различий по характеру перенесенных операций в рассматриваемых группах не выявлено (p < 0,05).

Таблица 4 - Характеристика заболеваний и их осложнений у больных основной группы, % (n = 419)

Основной диагноз	Осложнения
МЖ	Х-т	П-т	МЖ+ Х-т	МЖ + П-т	МЖ +Х-т +П-т	Пр.	Всего
Холедохолитиаз (ХЛ)	30,5	-	-	14,1	-	-	-	44,6
Холедохолитиаз + папиллостеноз	6,1	7,7	1,9	2,1	0,7	0,2	0,2	18,9
Стеноз + аденома БСДК	9,5	0,7	2,6	1,4	1,2	0,2	0,2	15,8
Камень БСДК	1,7	-	1,4	0,2	1,4	0,2	-	4,9
ХЛ + аденома БСДК	0,5	0,7	1,2	0,2	0,5	-	-	3,1
Аденома БСДК	0,2	-	2,9	0,2	0,2	0,2	-	3,7
Стеноз желчных путей	0,2	-	-	0,5	-	-	-	0,7
Опухоль ГПДЗ	1,0	0,2	-	1,2	0,2	-	-	2,6
Прочие	0,5	1,2	2,4	-	0,2	-	0,2	4,5
Патологии не выявлено	-	-	0,5	-	-	-	0,7	1,2
Итого…	50,5	10,5	12,9	19,9	4,4	0,8	1,3	100,0

Таблица 5 - Характер перенесенных операций

Операции	Кол-во	%	Осн. группа	%	Контр. группа	%
Не оперированные	855	68,4	572	68,8	284	67,6
Холецистэктомия	193	15,5	131	15,8	62	14,8
ХЭ + ХТ	15	1,2	9	1,1	6	1,4
ХЭ + ВДХ	10	0,8	7	0,8	3	0,7
ХЭ + НДХ	139	11,1	93	11,2	46	11,0
ХЭ + ДЛЖП	33	2,6	15	1,8	18	4,3
ХЭ + ПТ	5	0,4	4	0,5	1	0.2
Всего	1250	100	831	100	419	100

ХЭ + ХТ - холецистэктомия + холедохотомия, ХЭ + ВДХ - холецистэктомия + внутреннее дренирование холедоха, ХЭ + НДХ - холецистэктомия + наружное дренирование холедоха, ХЭ + ДЛЖП - холецистэктомия + дренирование ложа желчного пузыря, ХЭ + ПТ - холецистэктомия + папиллотомия.

При поступлении 31,2% больных в основной группе и 32,4% в контрольной в анамнезе перенесли холецистэктомию и различные операции на желчевыводящих путях, 68,8 и 67,6% больным соответственно планировались лапароскопические вмешательства после нормализации оттока желчи. Статистически значимых различий по характеру перенесенных операций в рассматриваемых группах не выявлено (p < 0,05).

Методы обследования больных. У всех больных для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний использовали стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных данных. Прицельно изучались данные анамнеза (наличие желтухи, колик, панкреатита).

Лабораторная диагностика у всех больных заключалась в проведении клинического анализа крови и мочи, что позволяло судить о наличии острых воспалительных изменений; биохимическом исследовании сыворотки крови с обязательным определением уровня билирубина и его фракций (методом Индрашека), аспаратаминторансферазы и аланинаминотрасферазы (унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту), щелочной фосфотазы (оптимизированным методом); тимоловой пробы (унифицированным методом) для выявления выраженности холестаза и нарушений функции печени; определении «гемосиндрома» и протромбинового индекса сыворотки крови, для верификации возможных нарушений свертывающей системы крови. В целях изучения внешнесекреторной активности поджелудочной железы исследовали уровень амилазы сыворотки крови (методом Каравея). Внутрисекреторную функцию железы исследовали проведением проб определения толерантности к глюкозе. Таким образом, лабораторная диагностика преследовала цель не только оценить общее состояние больного, но и выявить возможные нарушения функции печени и поджелудочной железы, вызванные нарушением оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

УЗИ желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводили полипозиционно, в разных плоскостях эхографических срезов, что позволяло осматривать всю печень, жёлчный пузырь (при его наличии), внутри - и внепечёночные протоки, поджелудочную железу и сосудистые образования верхнего этажа брюшной полости. Исследования выполняли на аппаратах Aloka SSD-280 LS (Япония) и Simens Sonoline Antares (Германия).

Критериями диагностики билиарной гипертензии служили расширение просвета желчного протока более 8 мм, расширение внутрипеченочных желчных протоков, наличие увеличенного желчного пузыря (более 8х4 см) без острых воспалительных изменений его стенки и при отсутствии холецистолитиаза (так называемый «застойный желчный пузырь»). Диагностическими критериями хронического панкреатита с протоковой гипертензией служили характерные эхографические изменения паренхимы железы и расширение протока поджелудочной железы более 1 мм в теле железы. УЗИ у больных всех групп являлось методом инструментальной скрининг-диагностики изменений панкреатобилиарной зоны.

Больным с наружным желчным свищём или наружным дренажём холедоха выполнялась чрездренажная холангиография.

На основании клинической картины заболевания, с учетом лабораторных и ультразвуковых данных определялись показания к выполнению эндоскопических и рентгеноэндоскопических исследований и операций (табл. 6).

Таблица 6 - Характер исследований и операций

			Всего	%
ЭРПХГ	831	100	419	100	1250	100,0
ЭПТ	806	97,0	405	96,7	1214	97,1
Баллонная дилатация	22	2,6	0	0	22	1,8
МЛЭ	178	21,4	82	19,6	260	20,8
МЛТ	125	15,0	31	7,4	153	12,2
НБД	330	39,7	82	19,6	412	33,0
ЭП	42	5,1	14	3,3	56	4,5
ТДХГ	12	1,4	0	0	12	1,0
ДПЭЛТ	21	2,5	0	0	21	1,7

Одноэтапными, то есть состоявшими из одного вида эндоскопического вмешательства, ЧСВ были у 3,3% больных в контрольной группе и у 3,0% - в основной, когда им выполнялась только ЭРПХГ. У этих больных патология желчевыводящих путей либо отсутствовала, либо выявленные изменения существенно не нарушали отток желчи, поэтому ЧСВ носило диагностический характер. Остальным 97,7 и 97,0% пациентам соответственно ЧСВ выполнялись в два этапа и более. У этих больных ЧСВ преследовали помимо диагностических ещё и лечебные цели. Более двух этапов, то есть ряд последовательных вмешательств, например: ЭРПХГ, ЭПТ, НБД, МЛТ, МЭК выполнялся в контрольной группе у 43,7% больных и в основной у 72,1%. У 58,9% больных в контрольной и у 97,7% в основной группах многоэтапные ЧСВ были одномоментными (в течение одного хирургического вмешательства, (2007)). В З8,1% случаев (контрольная группа) и 39,2% случаев (основная группа) ЧСВ выполнялись многомоментно (когда различные операции на БСДК разделялись временными промежутками, от нескольких часов до нескольких дней).