29 травня 2007 року, вівторок, №01 (01) (стр. 10 )

Потрібно брати до уваги, що у людей з ВІЛ рентгенівський знімок при туберкульозі може виглядати нормально або аналогічно знімку при інших легеневих захворюваннях. При класичному легеневому туберкульозі мокрота часто містить бактерію, яку можна бачити під мікроскопом. Діагноз "легеневий туберкульоз" може бути поставлений при повторному позитивному результаті дослідження мокроти. Проте цей метод не такий надійний для людей з ВІЛ.

Ще одна проблема полягає в тому, що зразок мокроти важче одержати у людей з ВІЛ, оскільки у них може не бути хронічного кашлю з мокротою. Іноді необхідне дослідження зразка тканини легень або лімфатичних вузлів. Іноді при складнощах з діагностикою лікар призначає антибіотики проти туберкульозу, щоб побачити, чи призведуть вони до зникнення симптомів.

Найважче діагностувати позалегеневий туберкульоз. Часто це потребує складних процедур з отриманням зразків тканини органу, який імовірно зачепив туберкульоз.

ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

ЛАТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Часто за відсутності активного туберкульозу лікарі рекомендують протитуберкульозні препарати, щоб позбутися латентної інфекції. Іноді людям з ВІЛ, у яких був ризик передачі M. Tuberculosis на робочому місці або вдома, також рекомендують профілактичний курс лікування. Показання для профілактичного лікування можуть бути в ув’язнених, шахтарів, медичних працівників і тих, хто мешкав разом з людьми з активною формою туберкульозу.

Різні режими лікування можуть зменшити ризик розвитку активного туберкульозу у людей з ВІЛ.

Прийом препаратів проти туберкульозу також вимагає дуже точного дотримання схеми прийому препаратів, інакше збудник може стати резистентним, стійким до лікування. Тому профілактичне лікування рекомендується тільки тим пацієнтам, які гарантовано будуть дотримуватись схеми прийому ліків.

АКТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Зазвичай лікування туберкульозу першої лінії однакове для ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних людей. Проте є і відмінності, характерні для людей з ВІЛ.

Існують дві фази лікування туберкульозу. Інтенсивна перша фаза повинна позбавити організм інфекції, потім починається тривала друга фаза, яка повинна гарантувати зникнення інфекції.

Щоб гарантувати правильне вживання всіх препаратів, часто їх вживають під наглядом медичного працівника – так звана терапія під прямим наглядом. Це особливо важливо у разі, коли люди починають почуватися краще, у них зникають симптоми туберкульозу, і вони починають не так уважно ставитися до лікування. Життєво важливо правильно завершити повний курс лікування, щоб уникнути повторного розвитку захворювання і резистентності до препаратів.

Після двох місяців, якщо проби мокроти нічого не показують і від пацієнта більше не може передатися інфекція іншим людям, починається менш інтенсивна, друга фаза лікування, яка може відрізнятися за тривалістю.

ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Багато експертів згодні, що практично всі форми позалегеневого туберкульозу можуть лікуватися в тих же режимах, що і при легеневому туберкульозі, хоча в певних випадках лікування має бути тривалішим.

Для деяких пацієнтів з позалегеневим туберкульозом призначається ефективна терапія кортикостероїдами, особливо при перикардиті і менінгіті. Вони також ефективні при синдромі втрати ваги, пов'язаної з туберкульозом.

ТУБЕРКУЛЬОЗ І ВАГІТНІСТЬ

Для вагітних жінок наявність ВІЛ і туберкульозу підвищує ризик передачі дитині обох інфекцій. Лікування латентного і активного туберкульозу особливо важливе для здоров'я як матері, так і майбутньої дитини.

Рифампіцин взаємодіє з гормональними протизаплідними препаратами і знижує їх ефективність. ВООЗ рекомендує жінкам, які вживають гормональну контрацепцію, збільшувати дозування при лікуванні туберкульозу або переходити на інший метод контрацепції.

Вагітні з активним туберкульозом повинні вживати ізоніазид і рифампіцин, які безпечні для застосування під час вагітності. Піразинамід також може призначатися, але його вплив на вагітність мало вивчений. Етамбутол не рекомендується при вагітності. Стрептоміцин небезпечний для плоду, оскільки може призвести до порушень слуху.

ТУБЕРКУЛЬОЗ І АНТИРЕТРОВІРУСНА ТЕРАПІЯ

Одна з головних дилем при лікуванні туберкульозу у людей з ВІЛ: чи потрібно спочатку лікувати туберкульоз, а потім призначати антиретровірусну терапію; чи потрібно починати одночасне лікування обох інфекцій. Одночасне лікування ВІЛ і туберкульозу можливе, але воно пов'язане з підвищеним ризиком побічних ефектів, крім того, деякі препарати несумісні один з одним.

Також поєднання антиретровірусних препаратів і протитуберкульозних антибіотиків може бути пов'язане з ризиком додаткових побічних ефектів.

ТУБЕРКУЛЬОЗ У ВІЛ-ПОЗИТИВНИХ

Початок епідемії СНІДу пов'язаний із зростанням випадків туберкульозу в світі, оскільки ВІЛ і туберкульоз активно взаємодіють один з другим. І та й інша інфекція впливає на імунну систему, змінюючи розвиток іншого захворювання. Як результат, ВІЛ впливає на симптоми і розвиток туберкульозу, і у людей з ВІЛ, особливо при імунному статусі нижче 200 кліток/мл, туберкульоз часто переходить у позалегеневу форму, тобто вражає не легені, як в більшості випадків, а інші системи організму, наприклад лімфовузли і хребет, що особливо небезпечно. Одночасна наявність цих інфекцій може ускладнити лікування кожної з них.

Оскільки ВІЛ впливає на імунну систему та ослабляє її, людям з ВІЛ збудник туберкульозу передається в сім разів частіше. Також у людей з ВІЛ з латентним туберкульозом він набагато частіше переходить в активну форму. В середньому для ВІЛ-позитивних з латентним туберкульозом ризик розвитку активної форми захворювання складає 8-10% на рік. Для ВІЛ-негативних людей з латентним туберкульозом цей ризик складає лише 5% протягом життя. Чим нижче імунний статус у людини з ВІЛ, тим вище ризик розвитку позалегеневої форми туберкульозу.

Активний туберкульоз також призводить до підвищення вірусного навантаження ВІЛ, що може призвести до зниження імунного статусу і прогресування захворювання. Навіть після успішного лікування туберкульозу вірусне навантаження може залишитися підвищеним.

Хоча антиретровірусна терапія проти ВІЛ є головним засобом профілактики туберкульозу серед людей з ВІЛ, навіть за доступності лікування ВІЛ-інфекції вищий ризик розвитку туберкульозу все одно зберігається. Проте антиретровірусна терапія допомагає імунній системі відновитися і запобігає туберкульозу в більшості випадків.

ГОСПІТАЛІЗАЦІя ХВОРих НА ВІДКРИТУ ФОРМУ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Відповідно до ст. 12 Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» від 5 липня 2001 року, лікування хворих на туберкульоз здійснюється під обов’язковим медичним контролем із дотриманням встановлених стандартів лікування. Лікування та медичний (диспансерний) нагляд за всіма хворими на туберкульоз, інфікованими мікобактеріями туберкульозу, та особами, які були в контакті з хворими на заразні форми туберкульозу, здійснюється спеціалізованими протитуберкульозними закладами.

Хворі на заразні форми туберкульозу, в тому числі соціально дезадаптовані, із супутніми захворюваннями на хронічний алкоголізм, наркоманію чи токсикоманію, які ухиляються від лікування і становлять загрозу розповсюдження хвороби серед населення, за рішенням суду підлягають обов’язковій госпіталізації до протитуберкульозних закладів, визначених місцевими органами виконавчої влади.

Порядок госпіталізації, лікування та медичного (диспансерного) нагляду за хворими на туберкульоз визначається центральним органом виконавчої влади в галузі охорони здоров’я.

Рішення про обов’язкову госпіталізацію до протитуберкульозних закладів хворих на заразні форми туберкульозу приймається судом за місцем виявлення зазначених хворих або за місцем розташування цих закладів. Заява про обов’язкову госпіталізацію хворого на туберкульоз подається до суду протитуберкульозним закладом, який здійснює медичний (диспансерний) нагляд за цим хворим.

Заклади охорони здоров’я усіх форм власності та медичні працівники, які займаються приватною медичною практикою, у разі виявлення особи, хворої на туберкульоз або підозрілої щодо захворювання на туберкульоз, зобов’язані направити зазначених осіб до протитуберкульозного закладу для подальшого обстеження за місцем проживання або виявлення та терміново повідомити про них цей заклад.

Медичний кейс

Побачити світло через тридцять років

Нещодавно в медичному центрі перетнулися дві жіночі долі, які єднала спільна проблема - майже втрачений у дитячому віці зір. Звичайно, нам не зрозуміти той душевний стан, з яким жінки прийшли до лікарів, адже ми звикли, що для більшості з нас хороший зір - норма. Втім, їхня відчайдушна жага повернути собі можливість чудово бачити, викликає велику повагу.

Історія перша. Люба …

Люба Пискун росла здоровою й красивою дівчинкою, нею тішилися мама й тато. Аж раптом, після звичайної застуди, в три рочки вона перестала бачити на одне око. Спочатку з'явилося незначне почервоніння, яке з часом лише збільшувалося. Згодом почав погіршуватись зір - утворилася катаракта як ускладнення після грипу. Око, яке не бачило, стало «підкошувати», себто очні м'язи послабшали настільки, що мозок уже не контролював їх.

Надії на одужання, здавалося, зникли назавжди, бо лікарі поставили невтішний діагноз - зір на хворому оці не повернеться. Батьки були шоковані, адже всі діти хворіють на застуду, а таке нещастя трапилося саме з їхньою дитиною. Втім, що поробиш - якось треба жити далі. Люба закінчила школу, технікум, університет, переїхала до Києва. Але значне навантаження на єдине здорове око постійно давалося взнаки. А ще була, здавалося, нездійсненна мрія - мчати за кермом власного авто.

Люба весь час, наче молитву, повторювала мамині слова: «В житті завжди є місце диву». І, справді, якось на одній із зупинок метро вона побачила рекламу офтальмологічної клініки. Приїхавши на роботу, одразу зателефонувала і того ж дня пройшла діагностику. Спочатку вона мріяла про косметичну операцію, яка мала надати окові природного вигляду, бо для жінки будь-які дефекти вдвічі тяжчі. Головний лікар запропонував Любі видалити застарілу катаракту й спробувати хоча б частково повернути втрачений зір.