Диабетология (стр. 10 )

Терапевтическая тактика при ГД в дальнейшем

- Женщины с ГД входят в группу риска по развитию СД 2 типа после родов, поэтому должны наблюдаться по программе профилактики этого заболевания в будущем.

- Вне зависимости от результатов ОГТТ, проведенного после родов, всем женщинам рекомендуются изменение образа жизни с поддержанием нормальной массы тела с помощью диеты и физической активности.

- По возможности необходимо избегать приема препаратов, усиливающих инсулинорезистентность (например, глюкокортикоидов).

- Последующие беременности должны планироваться.

- У женщин, имеющих ГД в анамнезе, возможно использование низкодозированных эстроген-гестагенных пероральных контрацептивов (при отсутствии медицинских противопоказаний).

- Дети матерей с ГД должны наблюдаться на предмет развития ожирения и/или нарушений толерантности к глюкозе.

Классификация прегестационного диабета

Различают следующие формы прегестационного диабета (по и др., 2006):

● сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;

● сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:

◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;

◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;

◊ диабетическая полинейропатия.

● сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;

● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:

◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;

◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности;

◊ синдром диабетической стопы;

◊ автономная полинейропатия;

◊ постинфарктный кардиосклероз;

◊ сердечная недостаточность;

◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения;

◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.

По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации

Абсолютными противопоказаниями к беременности при СД являются:

1.  Тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками ХПН;

2.  Прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия;

3.  Тяжелая ишемическая болезнь сердца;

4.  Тяжелая автономная нейропатия;

Относительными противопоказаниями к беременности при сахарном диабете являются:

1.  Декомпенсация заболевания в ранний период беременности;

2.  Сочетание СД с тяжелым сопутствующими заболеваниями.

Критерии компенсации прегестационного СД:

- Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак – 4,0 – 5,5 мМ/л, через 2 часа после еды – менее 6,7 мМ/л

- Целевые значения гликированного гемоглобина (определяется 1 раз в триместр) – в пределах референтных значений для небеременных и ниже.

- Кетонурия отсутствует.

Методы лечения:

Проводится модификация сахароснижающей терапии. «Золотым стандартом» является интенсифицированная терапия генно-инженерными инсулинами человека. Если до беременности проводилось лечение по традиционной схеме инсулинотерапии – ее интенсифицируют. Женщины с СД 2 типа переводятся с терапии ПССП и диетотерапии (при необходимости) на инсулинотерапию. Данные о применении аналогов инсулина человека при беременности в настоящее время ограничены.

Сроки и методы родоразрешения у пациентки с прегестационным СД:

- Оптимальный срок 37-38 нед, предпочтительнее – программируемые роды через естественные родовые пути.

- П/к введение инсулина в день родоразрешения отменяется, проводится внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1-2 часа экспресс-методом.

- Целевой уровень гликемии во время родов 4-7 мМ/л.

Хирургическая патология и СД

Различная хирургическая патология у 6,4—19,5% больных сочетается с сахарным диабетом, а каждый второй больной диабетом в течение своей жизни подвергается оперативному лечению.

Экстренные и срочные операции: (предоперационнная подготовка)

При СД 2 типа – отмена ранее применявшихся пероральных сахароснижающих препаратов и перевод на инсулинотерапию ( ИКД по уровню гликемии 4-6 р/сут.).

При СД 1 типа – смена схемы инсулинотерапии (ИКД по уровню гликемии 4-6 р./ сут.).

При исходной декомпенсации – максимально возможная коррекция гликемии, степени гидратации, калия, и рН.

Во время операции:

Медленная инфузия 5% глюкозы – 400,0 с ИКД 6 ед в/в и КСL 10 ммоль/л.

При гликемии > 11 ммоль/л вместо глюкозы физиологический раствор.

Послеоперационное ведение.

В течение 3- х суток после операции ИКД по уровню гликемии 4-6 р/сут.

При необходимости медикаментозного голодания инфузия 5% раствора глюкозы 2-3 раза/сут.

При отсутствии послеоперационных осложнений, хорошем заживлении раны в дальнейшем, прежняя терапия инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами.

При декомпенсации углеводного обмена до операции на фоне приема ПССП, решить вопрос о постоянной инсулинотерапии (микст-инсулины, интенсифицированная инсулинотерапия).

Плановые операции

- Компенсация углеводного обмена;

- Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): отменяется метформин за 3 дня до вмешательства;

- Средние и большие хирургические вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза).

В таблице № 10 приведён перевод на инсулинотерапию перед операцией.

Таблица № 10. Терапия в день предшествующий операции

Терапия до операции	Если ужинать можно.	Если ужинать нельзя.
Вечером ИКД+ИПД	Вводиться обычная доза ИКД+ ИПД	Вводиться обычная доза ИПД
Вечером только ИПД	Вводиться обычная доза ИПД	Дозу ИПД уменьшают на 50 %.
ПССП	Ведение на ИКД по гликемии.

- Во время операции постоянная инфузия простого инсулина под контролем гликемии и калия крови каждый час;

- Интраоперационная гликемия должна быть 8,5- 11,0 ммоль/л;

- Контроль гликемии, калия каждый час во время операции и 5 – 8 часов после неё. Далее каждые 3 часа 3 – 4 суток.

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 5

Выберите один правильный ответ

1. К ГРУППЕ РИСКА ПО ГЕСТАЦИОННОМУ ДИАБЕТУ ОТНОСЯТСЯ ЖЕНЩИНЫ, ИМЕЮЩИЕ

А)  гестационный диабет в период предыдущей беременности

Б) рождение предыдущего ребёнка весом менее 3-х кг

В) возраст 20-25 лет

Г) ИМТ 20-25 кг/м2

2. ВОЗМОЖНЫМ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТКИ С ПРЕГЕСТАЦИОННЫМ СД ЯВЛЯЕСЯ

А)  диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии

Б) непролиферативная ретинопатия

В) кетоацидоз в дебюте заболевания

Г) ишемическая болезнь сердца

3. БЕРЕМЕННЫЕ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ГД ПРОХОДЯТ СКРИНИНГ (ОГТТ)

А)  на 2-4 неделе беременности

Б) на 5-8 неделе беременности

В) на 9-12 неделе беременности

Г) при первом обращении

Д) на 20-24 неделе беременности

4. БЕРЕМЕННЫЕ С НИЗКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ГД ПРОХОДЯТ СКРИНИНГ (ОГТТ)

А)  на 1-6 неделе гестации

Б) на 7-13 неделе гестации

В) на 14-23 неделе гестации

Г) на 24-28 неделе гестации

Д) на 29-35 неделе гестации

5. ПАЦИЕНТУ С СД КОМПЕНСИРОВАННЫМ ДИЕТОЙ И МЕТФОРМИНОМ ПРИ ПРЕДСТОЯЩЕЙ ХОЛИЦИСТЭКТОМИИ

А)  необходимо назначить препарат сульфанилмочевины

Б) необходимо добавить к лечению ГИИ средней продолжительности действия

В) необходимо отменить метформин, перевести на инсулинотерапию

Г) схема лечения не меняется

Ответы:

1. – А

2. – Г

3. - Г

4. - Г

5. – В

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. 22 года. СД 1 типа в течение 7 лет. Получает заместительную инсулинотерапию по интенсивной схеме ГИИ (Протафан, Актрапид). HbAlc 8 %. При обследовании у невролога установлен диагноз дистальной сенсомоторной нейропатии, у окулиста - непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. В биохимическом анализе крови – общий холестерин 4,5 мМ/л, ТГ 1,7 мМ/л, Креатинин 70 мкМ/л, Мочевина 5,1 мМ/л. СКФ 110 мл/мин. МАУ отрицательная. Пациентка планирует беременность.

Вопросы и задания:

1. Какова должна быть тактика лечения сахарного диабета в данном случае?

2. Абсолютные противопоказания к беременности у пациенток с прегестационным СД.

3. Сроки и методы родоразрешения у пациентки с прегестационным СД.

Эталон ответа:

1.Коррекция инсулинотерапии в зависимости от гликемического профиля. Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак – 4,0 – 5,5 мМ/л, через 2 часа после еды – менее 6,7 мМ/л. Целевые значения гликированного гемоглобина – в пределах референтных значений для небеременных и ниже. Строгая компенсация СД в течение 3-4 мес до запланированного зачатия.

2.Тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками ХПН, прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия, тяжелая ишемическая болезнь сердца, тяжелая автономная нейропатия

3.Оптимальный срок 37-38 нед, предпочтительнее – программируемые роды через естественные родовые пути. П/к введение инсулина в день родоразрешения отменяется, проводится внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1-2 часа экспресс-методом. Целевой уровень гликемии во время родов 4-7 мМ/л.

Задача 2. Больная 65 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа 10 лет, получает лечение гликлазидом и метформином. Планируется хирургическое лечение ЖКБ.

Вопросы:

1. Какова лечебная тактика в данном случае?

2. Каков целевой уровень интраоперационной гликемии?

3. Какие растворы вводятся пациенту во время операции с целью поддержания оптимального уровня гликемии?

Эталон ответа:

1.Компенсация углеводного обмена. Метформин отменить за 3 дня до операции. Перевод на инсулинотерапию. Во время операции постоянная инфузия простого инсулина под контролем гликемии и калия крови каждый час.

2. Интраоперационная гликемия должна быть 8,5- 11,0 ммоль/л.

3. При уровне гликемии 5,5-11,1 ммоль/л Глюкоза + калий + простой инсулин 2-4 ед/час; более 11,1 ммоль/л NaCl 0,9 % 400,0 + простой инсулин 2-4 ед/час.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. Дайте заключение по результатам проведенного орального глюкозотолерантного теста (цельная капиллярная кровь, нагрузка – 75 г сухого вещества глюкозы) у пациентки С., 30 лет, беременность 8 недель:

натощак – 5,0 ммоль/л,

через 2 ч после нагрузки – 8,0 ммоль/л.

Эталон ответа: Гестационный сахарный диабет.

2. Дайте заключение по результатам проведенного орального глюкозотолерантного теста (цельная капиллярная кровь, нагрузка – 75 г сухого вещества глюкозы) у пациентки М., 24 лет, беременность 28 недель:

натощак – 5,9 ммоль/л,

через 2 ч после нагрузки – 8,4 ммоль/л.

Эталон ответа: Гестационный сахарный диабет.

3. Интраоперационный уровень гликемии 12,2 мМ/л. Какой раствор необходимо вводить пациенту для поддержания целевого уровня гликемии?

Эталон ответа: NaCl 0,9 % 400,0 + простой инсулин 2-4 ед/час.

4. Пациентка с компенсированным СД 2 типа находится на инсулинотерапии (Протафан 16 ЕД 2 раза в день, Актрапид 8 ЕД 3 раза в день за 20 минут до завтрака, обеда и ужина). Планируется холицистэктомия. Как изменить схему введения инсулина накануне вечером (ужинать нельзя)?

Эталон ответа: Протафан в обычной дозе, актрапид не вводить.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ДИСЦИПЛИНЕ ДИАБЕТОЛОГИЯ

Основная:

1.  Дедов, ./ , , . – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 432 с.

Дополнительная:

2.  Балаболкин, / . - М.: Медицина, 2000. – 672 с.

3.  Балаболкин, диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство для врачей / , , . - М., Медицина, 2002. - 750 с.

4.  Дедов, диабет: ретинопатия, нейропатия / . [и др]. - М.: Медицина, 2001. – 211 с.

5.  Дедов, диабет: руководство для врачей / , . - М., Универсум паблишинг, 2003. - 455 с.

6.  Доказательная эндокринология / Пер. с англ. – 2-ое изд., М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 . - 640 с.

7.  Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. , М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 290 с.

8.  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, издание 4 дополненное, ред. , , М.: , 2009. – 104 с.

9.  Белякова, диабетологии: учебное пособие, изд.3-е, дополненное /, , . – Тверь, , 2010. - 104 с.

10.  Белякова, электрокардиографии: учебное пособие., изд., 3-е, дополненное /, , ёва – Тверь, , 2007. - 146 с.