Диабетология (стр. 6 )

2. Высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда, влекущих за собой высокий риск "внезапной смерти".

3. Высокая частота развития постинфарктных осложнении: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма.

4. Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.

Скрининг ИБС

При отсутствии клинической картины ИБС:

1.  активно выявлять больных, имеющих один или несколько факторов риска развития ИБС (см. табл. 3 - "Факторы риска развития ИБС");

2.  обращать внимание на наличие нетипичных микросимптомов ИБС (неопределенного дискомфорта, появления одышки и тахикардии при физическом усилии или на холоде).

Обследование группы риска включает:

1.  продолжительную регистрацию ЭКГ (от 6 до 24 часов) при обычном образе жизни больного (Холтеровское мониторирование);

2.  Исследование ЭКГ на фоне физической нагрузки (на тредмиле или велоэргометре).

Признаками ишемии миокарда являются депрессия сегмента ST, нарушения ритма, систолический шум или симптомы сердечной недостаточности при мониторировании ЭКГ на фоне физической нагрузки.

При отсутствии изменений ЭКГ рекомендуется провести:

1.  перфузионную сцинтиграфию миокарда с использованием радиоактивного талия 201 (в покое и после физической нагрузки). При наличии ишемии миокарда на сцинтиграммах обнаруживаются дефекты накопления препарата.

2.  При наличии клинической картины ИБС:

3.  совместное лечение больного диабетологом и кардиологом для выбора оптимальной тактики консервативного лечения;

4.  консультация кардиохирурга для решения вопроса о возможности и необходимости проведения коронароангиографии и оперативного вмешательства (коронароангиопластики или шунтирования кровотока).

Клиника и диагностика цереброваскулярных заболеваний. Кардинальным симптомом сосудистых нарушений мозга является его ишемия, возникающая остро (инфаркт мозга, инсульт, транзиторная ишемическая атака) или протекающая хронически – прогредиентно. Острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОНМК) – тяжелое, жизненно опасное состояние. Если резкий спазм мозговых сосудов носит динамический характер и после его разрешения не возникает органических поражений ткани мозга – говорят о транзиторной ишемической атаке (ТИА). При структурных изменениях сосудов мозга, их тромбозе или длительном спазме, приводящим к обескровливанию прилежащей мозговой ткани возникает ишемический инсульт или инфаркт мозга. Разрыв мозгового сосуда с излиянием крови в окружающие ткани и повреждением структуры мозгового вещества – крайняя степень цереброваскулярной патологии или геморрагический инсульт.

Самой частой формой цереброваскулярных поражений является хроническая ишемия мозга (в прежней терминологии – дисциркуляторная энцефалопатия

К критериям диагностики дисциркуляторной энцефалопатии относят:

• наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга;

• наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных);

• наличие причинно–следственной связи между 1 и 2 – связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики;

• клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.

Клиника и диагностика поражения периферических артерий:

Основным симптомом облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота. Она заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определенной группе мышц и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определенное расстояние. В зависимости от дистанции, которую преодолевает пациент до начала болевых симптомов, выделяют 4 стадии заболевания. На 3-й стадии больной может пройти лишь несколько шагов, возникают боли в покое. На 4-й – возникают трофические нарушения тканей ног в виде язв и некрозов.

С прогрессированием заболевания, помимо перемежающейся хромоты, у пациента появляется сухость кожи, исчезновение волос и подкожного жира на ногах, утолщение ногтей. Для диагностики используют:

1.  Определение плече-лодыжечного индекса – определяется артериальное давление на плече и в области лодыжек. В норме эти показатели должны быть одинаковыми. При заболеваниях периферических артерий давление в области лодыжек ниже, чем в области плеча.

2.  Биохимический анализ крови на определение уровня холестерина и липидов.

3.  Дуплексное сканирование – метод ультразвукового исследования, сочетающий в себе обычное ультразвуковое исследование и допплеровское.

4.  Магнитно-резонансная ангиография - метод, использующий энергию электромагнитных волн в сильном магнитном поле, позволяющий увидеть структуру тканей, в том числе и сосудов.

5.  Спиральная компьютерная томография - метод получения послойных изображений тканей с помощью рентгеновского излучения с последующей обработкой его на компьютере.

6.  Ангиография – этот метод также позволяет увидеть структуру сосудов и их сужение. Для этого через бедренную артерию вводится катетер, который подводится в брюшной отдел аорты, выше места отхождения почечных артерий. После этого через катетер вводится контрастное вещество и производится серия рентгеновских снимков.

Лечение:

Лечение ИБС (см. таблицу):

1.  Компенсация углеводного обмена;

2.  Отказ от курения;

3.  Коррекция артериальной гипертонии;

4.  Лечение дислипидемии;

5.  Антиангинальные препараты;

6.  Нитраты и нитроподобные средства;

7.  В-адреноблокаторы;

8.  Антагонисты кальция;

9.  Аспирин;

10.  Хирургическое лечение ИБС.

Лечение цереброваскулярных заболеваний:

1.  Компенсация углеводного обмена;

2.  Отказ от курения;

3.  Коррекция артериальной гипертонии;

4.  Лечение дислипидемии;

5.  Антиангинальные препараты;

6.  Нейропротекторы

7.  Вазоактивные препараты

Лечение макроангиопатии нижних конечностей:

1.  Аспирин;

2.  Препараты простогландина Е;

3.  Антикоагулянты;

4.  Гиполипидемическая терапия;

5.  Реваскуляризация;

6.  Ампутация.

Принципы лечения артериальной гипертензии при СД

При любом типе СД и во всех возрастных группах гипотензивную терапию следует начинать, если систолическое АД превышает 130 мм рт. ст и/или диастолическое – выше 85 мм рт. ст. Оптимальным уровнем АД для профилактики сердечно-сосудистых и почечных осложнений у больных СД является 125–130 мм рт. ст. для систолического и 75–85 мм рт. ст. для диастолического АД.

Нефармакологические методы коррекции артериальной гипертензии включают ограничение потребления поваренной соли с пищей до 3–5 г в сутки, регулярные физические упражнения, снижение избыточной массы тела, ограничение в употреблении алкоголя и др.

Выбор гипотензивного препарата или их комбинации во многом зависит от наличия и выраженности осложнений СД и сопутствующих ему заболеваний (табл. 8).

Таблица № 8. Выбор гипотензивных препаратов у больных сахарным диабетом

Осложнения сахарного диабета и сопутствующие заболевания	Препараты выбора	Препараты, назначения которых следует избегать
ИБС	Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (кроме ко- роткодействующих дигидропи- ридинов: нифедипин, никарди- пин), кардиоселективные β-адреноблокаторы, антагонис- ты рецепторов ангиотензина II	Короткодействующие дигидропиридины
Недостаточность кровообращения	Ингибиторы АПФ, диуретики, периферические вазодилатато- ры	Неселективные β-адреноблокаторы, блокато- ры кальциевых каналов
Гипертрофия левого желудочка	Ингибиторы АПФ, кардиосе- лективные β-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангио- тензина II	Гидралазин (апрессин)
Частые гипогликемии	Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов	β-адреноблокатор
Гиперлипидемия	Ингибиторы АПФ, кардиосе- лективные β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, индапамид, препараты центра- льного действия (цинт)	Неселективные β-адреноблокаторы, тиазидовые диуретики
Гипо- альдостеронизм	Блокаторы кальциевых каналов, кардиоселективные β-адрено- блокаторы	Неселективные β-адреноблокаторы, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ
Импотенция	Ингибиторы АПФ, кардиосе- лективные β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, периферические вазодилатато- ры	Неселективные β-адреноблокаторы, центральные и периферические адренергические ингибиторы, диуретики
Ортостатическая гипотензия	Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов	β-адреноблокатор, центральные и периферические адренергические ингибиторы, диуретики, гидралазин
Диабетическая нефропатия	Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, индапамид, препараты центрального дейст- вия (цинт)
Облитерирующие заболевания пери- ферических сосудов	Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, индапамид	β-адреноблокатор
Инсулино- резистентность	β-адреноблокаторы, ингибито- ры АПФ, блокаторы кальциевых каналов, индапамид, препараты центрального действия (цинт)	Неселективные β-адреноблокаторы, тиазидовые диуретики

Лечение дислипидемии