Диабетология (стр. 4 )

натощак – 5,7 ммоль/л,

через 2 ч после нагрузки – 8,7 ммоль/л.

Эталон ответа: НТГ.

2. Оцените стадию компенсации углеводного обмена по гликемическому профилю:

8.00 – 6,4 ммоль/л,

12.00 – 10,5 ммоль/л,

16.00 – 8,8 ммоль/л,

20.00 – 5,0 ммоль/л.

Эталон ответа: Декомпенсация углеводного обмена.

3. Оцените стадию компенсации углеводного обмена по уровню HbAlc: 7,4%.

Эталон ответа: Субкомпенсация углеводного обмена.

4. Проведите коррекцию схемы инсулинотерапии в соответствии с результатами гликемического профиля:

8.00 – 12,3 ммоль/л,

12.00 – 7,0 ммоль/л,

16.00 – 11,7 ммоль/л,

20.00 – 7,3 ммоль/л,

22.00 – 6,2 ммоль/л,

3.00 – 2,8 ммоль/л.

Схема инсулинотерапии: 8.00 – Протафан 16 ЕД, Актрапид 1,5-2 ЕД на 1 ХЕ

13.00 – Актрапид 1-1,2 ЕД на 1 ХЕ

17.00 – Актрапид 1-1,5 ЕД на 1 ХЕ

22.00 – Протафан 18 ЕД

Эталон ответа: 8.00 – Протафан 16 ЕД, Актрапид 1,5-2 ЕД на 1 ХЕ

13.00 – Актрапид 1,2-1,5 ЕД на 1 ХЕ

17.00 – Актрапид 1-1,2 ЕД на 1 ХЕ

22.00 – Протафан 16 ЕД

Можно не изменяя схему простого инсулина (актрапид) уменьшить количество хлебных единиц в обед и увеличить вечером, т. е. дополнительно принять 1-2 ХЕ перед сном.

ТЕМА № 2

Диабетическая ретинопатия, нефропатия. Диабетическая нейропатия. Классификации, клиника, диагностика, лечение.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студента диагностировать микроангиопатии и нейропатии; назначать лечение с учётом клинических проявлений; проводить профилактику этих осложнений.

Для реализации поставленной цели студент должен знать клинику этих осложнений, классификацию, принципы лечения и профилактики; должен уметь назначить план обследования и интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований; правильно формулировать диагноз и выбрать правильное лечение с учётом этих осложнений.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Диабетическая ретинопатия:

а) классификация; б) патогенез; в) клиника и диагностика; г) лечение.

2. Диабетическая нефропатия:

а) классификация; б) патогенез; в) клиника и диагностика; г) диф. диагностика; д) лечение.

3. Другие поражения глаз и почек при сахарном диабете.

4. Диабетические нейропатии:

а) классификация; б) патогенез; в) клиника и диагностика; г) лечение.

5. Профилактика осложнений СД.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 2

К поздним осложнениям сахарного диабета относятся:

1. Микроангиопатии: диабетическая ретинопатия, нефропатия;

2. Диабетическая нейропатия;

3. Синдром диабетической стопы;

4. Макроангиопатии (атеросклероз аорты, коронарных, периферических артерий и сосудов головного мозга);

5. Другие осложнения (дерматопатии, остеопороз, артропатии и т. д.).

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) – микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при СД, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения.

Диагностика (проводится врачом-офтальмологом): определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы, прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке, фотографирования сосудов глазного дна, флюоресцентная ангиография, УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике, электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки, осмотр угла передней камеры глаза, измерение полей зрения, оптическая когерентная томография сетчатки.

В таблице 5 представлены изменения глазного дна при различных стадиях ДР.

Таблица № 5. Характеристика изменений сосудов сетчатки при различных стадиях ДР

Стадии	Изменения сосудов сетчатки
Непролиферативная	Микроаневризмы, геморрагии, твёрдые и мягкие экссудаты Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отёчная)
Препролиферативная	Присоединение венозных аномалий, множество мягких и твёрдых экссудативных очагов, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии
Пролиферативная	Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные
Терминальная	Образование витреоретинальных шварт с тракцией, приводящее к отслойке сетчатки. Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукоме.
Регресс после ЛК по поводу пролиферативной ДР	Остановка роста новообразованных сосудов, процесс запустевания и фиброзирования (без отслойки сетчатки) после лазерной коагуляции сетчатки

Лечение (проводится врачом-офтальмологом): лазерная коагуляция сетчатки, витрэктомия с эндолазерокоагуляцией, ранибизумаб (луцентис)

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН)

Стадии:

1. Стадия микроальбуминурии;

2. Стадия протеинурии с сохранённой азотовыделительной функцией почек;

3. Стадия хронической почечной недостаточности.

В последние годы в зависимости от степени нарушения клубочковой фильтрации (КФ) при патологии почек стали выделять хроническую болезнь почек (ХБП) определённой стадии (табл. 6).

Таблица № 6. Стадии хронической болезни почек

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (мл/мин/1.73 м2)	Больные СД
С признаками поражения почек (изменения мочи и/или данные визуализирующих методов исследования)	Без признаков поражения почек
>90	1	Норма
89-60	2	Норма
59-30	3	3
29-15	4	4
< 15 или диализ	5	5

Диагностика:

1.  Исследование микроальбуминурии;

2.  Исследование суточной протеинурии;

3.  Общий анализ мочи;

4.  Исследование креатинина и мочевины в сыворотке крови;

5.  Исследование скорости клубочковой фильтрации: СКФ мл/мин =а × [(140 – возраст) ×масса тела (кг)] / креатинин сыворотки (мкмоль/л); а=1,05 (для женщин) и 1,23 (для мужчин). Истинная СКФ = Рассчитанная СКФ×1,73 /ППТ данного больного (номограмма). (см. таблицу)

Лечение

Стадия микроальбуминурии:

1.  Компенсация углеводного обмена (НвА1с<7%);

2.  Нормализация АД;

3.  Ингибиторы АПФ и АРА в супрессорных дозах при нормальном АД и в терапевтических - при АД выше 130/80 мм рт. ст.;

4.  Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в году;

5.  Коррекция дислипидемии (статины);

6.  Коррекция анемии;

7.  Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г на 1 кг массы тела);

8.  Избегать применения нефротоксических препаратов.

Стадия протеинурии:

1.  Компенсация углеводного обмена;

2.  Ингибиторы АПФ и АРА для поддержания АД на уровне 130/80 мм рт. ст.;

3.  Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в году;

4.  Коррекция дислипидемии;

5.  Ограничение животного белка до 0,8 г на 1 кг массы тела;

6.  Коррекция анемии;

7.  Избегать применения нефротоксических препаратов;

8.  Контроль статуса питания;

9.  Раствор альбумина по показаниям.

Стадия ХПН:

Консервативная:

1.  Компенсация углеводного обмена (НвА1с<7%);

2.  Ингибиторы АПФ и АРА, уменьшение дозы при СКФ<30 мл/мин/1,73 м2;

3.  Гипотензивная терапия;

4.  Коррекция дислипидемии;

5.  Ограничение животного белка до 0,7- 0,8 г на 1 кг массы тела;

6.  Коррекция анемии;

7.  Коррекция гиперкалиемии;

8.  Коррекция фосфорно-кальциевого обмена;

9.  Избегать применения нефротоксических препаратов;

10.  Контроль статуса питания;

11.  Раствор альбумина по показаниям;

Терминальная стадия:

1.  Гемодиализ;

2.  Перитонеальный диализ;

3.  Трансплантация почки.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия – диффузное или очаговое поражение периферических и/или автономных нервных волокон при СД

Классификация

Периферическая нейропатия:

1. Симметричная нейропатия

- Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия

- Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон

- Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия

2. Ассиметричная нейропатия:

- Мононейропатия

- Множественная мононейропатия

- Радикулопатия

- Плексопатия или радикулоплексопатия

- Полирадикулонейропатия

3. Автономная нейропатия:

- Кардиоваскулярная форма

- Гастроинтестинальная

- Урогенитальная

- Бессимптомная гипогликемия и др.

В таблице № 7 приведены диагностические критерии нейропатии

Таблица № 7. Диагностика диабетической нейропатии

Форма нейропатии	Клинические проявления	Методы
Обязательные	Дополнительные
Сенсорная	Нарушение чувствительности
Вибрационной	Калиброванный камертон	Биотензиометр
Температурной	Касание тёплым, холодным предметом
Болевой	Касание монофиламентом плантарной поверхности стопы
Проприоцептивной	Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы
Моторная	Мышечная слабость, атрофии	Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного)	Электронейромиография
Автономная	Кардиоваскулярная форма	Ортостатическая гипотония, отсутствие ускорения ЧСС на вдохе, проба Вальсальвы	Суточное мониторирование АД
Гастроинтестинальная	Чередование поносов и запоров, гастропарез, дискинезия жвп	Гастроэнтерологическое обследование
Урогенитальная форма	Нет позывов на мочеиспускание, эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция	Урологическое обследование
Бессимптомная гипогликемия	Нет клиники гипогликемии

Лечение