Диабетология (стр. 2 )

Е11.5 Инсулинонезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения

Е11.6 Инсулинонезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями

Е11.7 Инсулинонезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями

Е11.8 Инсулинонезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями

Е11.9 Инсулинонезависимый сахарный диабет без осложнений

Определение тяжести СД

СД легкого течения: СД 2 типа, компенсированный на диетотерапии, без микро - и макрососудистых осложнений

СД среднетяжелого течения: СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии, без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:

- диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия

- диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии

- диабетическая периферическая полинейропатия

СД тяжелого течения: Лабильное течение СД (частые гипогликемии и/или кетоацидотические состояния). СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями:

- диабетическая ретинопатия препролиферативная, пролиферативная, терминальная стадии, стадия регресса после ЛКС,

- диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или ХПН,

- синдром диабетической стопы,

- автономная нейропатия,

- макроангиопатии (ИБС, сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, периферические ангиопатии)

При формулировке диагноза помимо типа и степени тяжести СД указывается степень компенсации. В таблице № 2 приведены критерии компенсации углеводного обмена.

Таблица № 2. Критерии компенсации углеводного обмена

Показатели	Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
HbAlc,%	< 7,0	7,0 - 7,5	> 7,5
Гликемия натощак или перед едой, мМ/л	< 6,5	6,5 - 7,5	> 7,5
Гликемия через 2 часа после еды, мМ/л	< 8,0	8,0 - 10,0	> 10

Лечение СД 1 типа (основные принципы)

1. Инсулинотерапия;

2. Обучение и самоконтроль;

3. Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа;

4. Питание и физические нагрузки учитываются для коррекции дозы инсулина.

Диета при СД 1 типа — суммарное потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой. 1 ХЕ соответствует количеству продукта, содержащего 10-12 г углеводов. 1 ХЕ повышает сахар крови на 1.7 – 2.2 ммоль\л (без инсулина).

Инсулинотерапия

На рисунке 1 представлена секреция инсулина в норме, а в таблице № 3 современные препараты инсулина.

Рис. 1. Секреция инсулина в норме

Таблица № 3. Современные препараты инсулина

Ниже приводятся разные схемы инсулинотерапии (рис. 2 и рис. 3)

Рис. 2. Интенсивная (базис-болюсная) инсулинотерапия

Рис. 3. Традиционная инсулинотерапия (две инъекции инсулина в сутки)

Осложнения инсулинотерапии:

1.  Гипогликемия;

2.  Постинъекционные инсулиновые липодистрофии: выделяют гипертрофическую и атрофическую формы;

3.  Инсулинорезистентность;

4.  Синдром Сомоджи.

Лечение СД 2 типа (основные принципы)

1. Диетотерапия;

2. Физическая активность;

3. Сахароснижающие препараты (в том числе инсулинотерапия).

Диетотерапия при СД 2 типа — является методом лечения, так как способствует устранению инсулинорезистентности. При избыточной массе тела — умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500-1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки у мужчин и 1200 ккал в сутки у женщин. Исключаются простые углеводы. В рацион включают продукты богатые растительными волокнами (клетчаткой), полиненасыщенными жирными кислотами. Умеренно используются бескалорийные сахарозаменители. Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200 мг в сутки. Пациенты, получающие инсулин, должны подсчитывать углеводы по системе ХЕ.

Сахароснижающие препараты. Сегодня имеется 5 основных классов сахароснижающих препаратов для приёма внутрь с различными механизмами действия, которые условно можно разделить на 2 большие группы: гипогликемические средства и антигипергликемические средства.

1. Гипогликемические средства — производные сульфонилмочевины и меглитиниды (глиниды). Гипогликемические препараты стимулируют синтез эндогенного инсулина (что сопровождается прибавкой веса) и способны вызывать гипогликемические состояния.

2. Антигипергликемические средства — блокаторы альфа-глюкозидазы, бигуаниды (метформин), тиазолидиндионы (глитазоны). Антигипергликемические препараты улучшают периферическую утилизацию глюкозы, но не оказывают стимулирующего действия на бета-клетки поджелудочной железы. Поэтому они не повышают уровень инсулина в крови и не вызывают гипогликемических состояний (то есть не снижают содержание глюкозы в крови ниже нормального уровня).

Далее приводится схема медикаментозного лечения СД 2 типа. Выбор метода лечения и сахароснижающего препарата во многом зависит от уровня гликозилированного гемоглобина.

Схема. Медикаментозное лечение СД 2 типа

Точки приложения сахароснижающих средств

1. Тощая кишка. Противодиабетические препараты данной группы нарушают всасывание углеводов в кишечнике за счёт ингибирования фермента альфа-глюкозидазы. В России из ингибиторов фермента альфа-глюкозидазы зарегистрировано только лекарственное средство акарбоза (Глюкобай, таблетки 50 мг и 100 мг, Начальная доза составляет 1 таблетка по 50 мг 3 раза. Средне суточная-300 мг в сутки. Максимальная доза 200 мг 3 раза в день).

2. Поджелудочная железа. Противодиабетические препараты данной группы (секретогены) заставляют бета-клетки поджелудочной железы выделять эндогенный инсулин. Стимуляция секреции инсулина даёт два побочных эффекта: прибавка веса и риск развития гипогликемических состояний. К секретогенам относят:

Препараты сульфонилмочевины. Чаще всего назначают глибенкламид (Манинил, таблеки 1,75 мг, 3,5 мг, 5 мг. Начальная доза 1,75 мг. Максимальная 20 мг), гликлазид (Диабетон МВ – таблетки 30 мг, начальная доза 30 мг, максимальная 120 мг; Глидиаб – таблетки 80 мг; начальная суточная доза составляет 80 мг, средняя суточная доза - 160 мг, максимальная суточная доза - 320 мг.), глимепирид (Амарил – таблетки 1мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг; начальная доза 1 мг, максимальная рекомендованная суточная доза - 6 мг.).

Меглитиниды (глиниды) — прандиальные регуляторы глюкозы: натеглинид (Старликс), репаглинид (НовоНорм – таблетки 0,5; 1; 2 мг; начальная разовая доза перед основным приемом пищи составляет 0,5 мг, максимальная доза 16 мг/сутки).

3. Периферические ткани. Противодиабетические препараты данной группы (сенситайзеры) повышают чувствительность периферических тканей и органов-мишеней к инсулину. Сенситайзеры включают в себя:

Бигуаниды. Из бигуанидов к применению разрешён только метформин (Сиофор, Глюкофаж – таблетки 500; 850; 1000 мг; начальная доза 250-500 мг, максимальная доза 3000 мг/сутки). Точка приложения — гепатоциты, жировая ткань.

Тиазолидиндионы (глитазоны): пиоглитазон (Актос, Диаб-норм – таблетки 15; 30 мг. Начальная доза – 15 мг, максимальная доза 30 мг), росиглитазон (Авандия, Роглит – 2; 4; 8 мг, начальная доза – 2-4 мг; максимальная доза – 8 мг). Точка приложения — жировая ткань.

Пример составления меню-раскладки:

Меню для пациента с СД 1 типа или СД 2 типа (на инсулинотерапии).

50 лет, бухгалтер. Рост 160 см, вес 62 кг. ИМТ 24,5. Получает терапию генноинженерыми человеческими инсулинами (Актрапид, Протафан).

Расчет суточных энергозатрат. Для приблизительного расчета суточных энергозатрат можно пользоваться правилом «восьмерки» (см. методическое пособие «Основы диабетологии», и соавт., стр. 42)

По правилу «восьмерки»: вес*32 (т. к. У пациента легкий физический труд) = 62*32 = 1984 ккал

Расчет калорийности углеводов рациона (50%): суточные энергозатраты*0,5 = 1984*0,5= 992 ккал

Расчет массы углеводов: калорийность углеводов/4 (т. к. 1 грамм углеводов дает 4 ккал) = 992/4 = 248 грамм

Расчет количества ХЕ: масса углеводов/12 (т. к. 1 ХЕ соответствует 10-12 граммам углеводов) = 20 ХЕ

Распределим ХЕ на 3 основные приема пищи и 3 перекуса (так как пациент использует ГИИ короткого действия).

Каждый перекус — 1-2 ХЕ, завтрак 30%, обед 50%, ужин 20% от суточного рациона.

20 ХЕ — 4 ХЕ (на перекусы) = 16 ХЕ (на основные приемы пищи)

завтрак 30% от 16 ХЕ =5 ХЕ 2-й завтрак = 1,5 ХЕ

обед 50% от 16 ХЕ =8 ХЕ полдник = 1ХЕ

ужин 20% от 16 ХЕ =3 ХЕ 2-й ужин = 1,5 ХЕ

Составляем примерное меню с использованием таблицы №5

Меню для пациента с СД 2 типа, получающего лечение ПССП или комбинированное.

44 года, кассир. Рост 160 см, вес 93 кг. ИМТ 36,3. Обхват запястья 18,5 см. Получает терапию ПССП: Метформин 1000 мг 2 раза в день, Манинил 3,5 мг 2 раза в день.

Расчет суточных энергозатрат. Для приблизительного расчета суточных энергозатрат можно пользоваться правилом «восьмерки» (см. методическое пособие кафедры, стр. 42)

У пациентки ожирение, поэтому расчет энергозатрат проводим на идеальную (должную) массу тела (рассчитаем по формуле Брока).

Формула Брока для людей моложе 40 лет идеальный вес = рост (в см) минус 110, после 40 лет - рост (в см) минус 100. При астеническом типе телосложения - из результата нужно вычесть 10%, при гиперстеническом - прибавить 10%. Для определения типа телосложения измеряем обхват запястья. Для женщин астенический тип - обхват менее 16 см, нормостенический - 16-18 см, больше - гиперстенический. Для мужчин астенический тип - обхват менее 17 см, нормостенический - 17-20 см, больше - гиперстенический.