Атипичная пневмония - болезнь, появившаяся в начале ХХI века и в 2002‑2003 годах распространившаяся в ряде стран Юго-Восточной Азии

Атипичная пневмония - болезнь, появившаяся в начале ХХI века и в 2002‑2003 годах распространившаяся в ряде стран Юго-Восточной Азии.

Термин "атипичная пневмония" появился задолго до развития последней пандемии и использовался для обозначения поражения легких, вызванных не обычными пневмонии, а атипичными возбудителями, такими как легионеллы, микоплазмы, хламидии, вирусы. Более точно своеобразие болезни отражают принятое во всем мире обозначение "тяжелый острый респираторный синдром" (ТОРС) и его английский синоним "Severe Acute Respiratory Syndrome" (SARS). ТОРС является острым заболеванием дыхательных путей, болезнь очень похожа сразу на грипп, корь, свинку, собачью чумку и бронхопневмонию цыплят.

Симптомами атипичной пневмонии являются высокая температура и сухой кашель, затрудненное или учащенное дыхание. Флюорографическое обследование грудной клетки показывает картину воспаления легких. Также могут наблюдаться другие симптомы - озноб, головные боли, потеря аппетита, недомогание и боли в мышцах, сухость кожи и диарея.

Особенность этого заболевания состоит в преобладании симптомов общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления. Течение таких пневмоний непредсказуемо: они могут протекать как малосимптомно, так и тяжело, с развитием опасных для жизни осложнений. Заболевание трудно диагностировать на ранних сроках, вследствие чего пациенты поздно поступают в стационар под присмотр специалиста.

Инкубационный период атипичной пневмонии составляет три-шесть, редко десять дней. Исследования показали, что течение атипичной пневмонии не зависит от пола, а 70% заразившихся составляют относительно молодые лица с крепким здоровьем.

Возбудитель SARS является мутантом из второй группы коронавирусов. Вирус найден во многих органах и секретах людей, погибших от SARS: легких, почках, мокроте, мазках из верхних дыхательных путей.

Болезнь передается воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Чтобы вирус мог попасть в организм, нужно оказался на расстоянии не более 10 см от его носителя. Кроме того, вирус может жить вне носителя около 3-6 часов, поэтому возможно заражение через выделения больного, а также предметы, которыми он пользовался.

Коронавирус, обнаруженный у больных атипичной азиатской вирусной пневмонией, ни на один из известных коронавирусов не похож – обычные вирусы этого семейства вызывают 20% случаев так называемого "простудного насморка", а также разные по своим проявлениям заболевания домашних животных и птиц.

Эпидемиологи установили, что источником распространения инфекции оказались летучие мыши. Вспышка заболевания наблюдалась в тех местах, где  этих грызунов употребляют в пищу. А все случаи заболеваний были связаны с бытовыми контактами с этими зверьками - уходом за ними, забоем, готовкой и т. д.

Как и любой вирус, возбудитель ТОРС обладает способностью мутировать, в этом заключается сложность подбора средств лечения.

Лечение ТОРС (SARS) проводят в специализированных блоках интенсивной терапии, используют противовирусные средства, антибиотики последних поколений, глюкокортикостероидные препараты. Против большинства вирусов – возбудителей пневмонии до настоящего времени не имеется препаратов. Используют сочетания глюкокортикостероидов и противовирусных препаратов, таких как рибавирин. Обычно применяемые для лечения пневмонии антибиотики не активны в отношении "атипичных" возбудителей. Препаратами выбора для лечения атипичных пневмоний являются макролиды, которые наиболее активны в отношении легионелл, микоплазм, хламидий, также используются некоторые хинолоны, тетрациклины.

Главные условия победы над эпидемией ТОРС ‑ это создание эффективной вакцины, разработка высокоспецифичных и чувствительных диагностических тестов и прерывание цепочки передачи инфекции.

Заболевание впервые было отмечено в ноябре 2002 года в китайской провинции Гуандун. Меры по предотвращению распространения этой эпидемии были приняты не сразу, так как правительство КНР первое время скрывало появление этого заболевания в стране. Однако эпидемия быстро распространилась на соседние Гонконг и Вьетнам в конце февраля 2003 года и далее на другие страны и континенты. Первый официально зарегистрированный случай заболевания атипичной пневмонией был зафиксирован в Ханое 26 февраля 2003 года.

Тяжесть симптомов, высокая летальность, возможность инфицирования больничного персонала вызвали сильную тревогу мирового сообщества, и 12 марта 2003 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила глобальное оповещение о необходимости остановки распространения данного заболевания.  Было рекомендовано воздержаться от поездок в Южный Китай. По данным ВОЗ, за время эпидемии в 30 странах мира было зарегистрировано 8436 случаев заболевания SARS, более чем 900 умерших, наибольшее число жертв было зафиксировано в материковом Китае (348 случаев) и в Гонконге (298 случаев).

Летальные исходы были отмечены также в Сингапуре, Канаде, Тайване, Вьетнаме, Малайзии, Таиланде и на Филиппинах. Один случай атипичной пневмонии был зарегистрирован и в России - в Амурской области.

ВОЗ были разработаны основные принципы профилактики инфекции: запрещение для посещения регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции; строгий противоэпидемический контроль лиц, возвращающихся из регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции; использование индивидуальных масок однократного применения в случае необходимости контакта с лицами, подозрительными в отношении развития инфекции. Благодаря применению ограничительных мер и созданию охранительного режима мировому сообществу удалось добиться первой победы над эпидемией ТОРС (SARS).

В 2003 году Всемирная организация здравоохранения официально объявила об окончании эпидемии атипичной пневмонии.

Атипичная пневмония

Атипичная пневмония, синдром острого респираторного заболевания (SARS) - неизвестная форма ОРЗ, разрушающая низкие дыхательные пути. Возбудителями ее являются атипичные микроорганизмы, относящиеся к группе респираторных вирусов (имеют схожесть с возбудителями гриппа А и С).

Заражение и течение атипичной пневмонии не зависит от возраста: большая часть заболевших - молодые люди с крепким физическим здоровьем.

Эта инфекция, подобно всем другим респираторным заболеванием, передается воздушно-капельным путем при близком контакте с больным, а также через предметы, которыми пользовался зараженный атипичной пневмонией. Ранее высказывались мнения о распространении вируса через канализацию, было предположение, что вирус разносят мыши и тараканы.

Период выявления признаков заболевания после заражения - от 2 до 10 дней. Симптомы схожи с симптомами обычной пневмонии: общее недомогание, озноб, потливость, головная боль, першение в горле, сухой кашель, первоначальное неустойчивое повышение температуры тела до 38-39 градусов, реже наблюдается диарея, тошнота, одно-двухкратная необильная рвота.

В дальнейшем, в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела. При прогрессировании болезни температура тела вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, у больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиение. Смерть наступает при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности.

Лечить атипичную пневмонию очень сложно, обычно назначается антимикробная химиотерапия. При нетяжелом течении болезни назначается внутрь макролиды в среднетерапевтических дозах - эритромицин, кларитромицин, азитромицин и т. п. При тяжелом течении атипичной пневмонии макролиды вначале назначаются внутривенно в высоких дозах (эритромицин), а затем больные переходят на пероральный прием антибиотика.

Атипичная пневмония (или тяжелый острый респираторный синдром, от англ. Severe acute respiratory syndrome, сокр. SARS) является острым заболеванием дыхательных путей. Согласно мнению некоторых специалистов, возбудителем является новый вирус из семейства короновирусов. Однако для более точного определения и создание вакцины необходимо проведение дальнейшей исследовательской работы.

Передача заболевания происходит воздушно-капельным путем, как правило, при близком контакте на расстоянии примерно 10 см. Вирус живет около 3-6 часов и вне носителя, поэтому возможно заражение через выделения больного, а также предметы, которыми пользовался инфицированный, например, через телефонную трубку, после чего возбудитель проникает внутрь организма через глаза, нос либо ротовую полость. Специалисты не исключают возможности переноса инфекции с воздушными потоками, хотя такая вероятность очень мала.

Типичными симптомами атипичной пневмонии являются высокая температура и сухой кашель, затрудненное или учащенное дыхание. Флюорографическое обследование грудной клетки показывает картину воспаления легких. Также могут наблюдаться другие симптомы - озноб, головные боли, потеря аппетита, недомогание и боли в мышцах, сухость кожи и диарея. Инкубационный период составляет от 2 до 10, чаще 3-5 дней.

По имеющимся на настоящий момент данным, смертность от данного заболевания составляет от 3% до 5% от общего числа заразившихся. Пока не найдено эффективное лекарство против атипичной пневмонии, основу лечения составляет поддерживающая терапия. Кроме того, рекомендованы обычные профилактические меры, такие как регулярное проветривание рабочих и жилых помещений, соблюдение правил личной гигиены, закаливание и т. д. Показано применение общеукрепляющих средств и витаминов. Специалисты утверждают, что использование защитной маски оправдано лишь в случае, если вы навещаете больного атипичной пневмонией или совместно проживаете с ним. Кроме того, в районах, где наблюдается относительно высокий уровень заболеваемости, имеет смысл пользоваться маской при поездках в общественном транспорте и посещении общественных мест.

Большая часть заразившихся может самостоятельно выздороветь, хотя в отдельных случаях болезнь протекает исключительно тяжело. Исследования показали, что течение атипичной пневмонии не зависит от пола, а 70% заразившихся составляют относительно молодые лица с крепким здоровьем. Вследствие того, что на ранних стадиях эпидемии не были предприняты достаточные профилактические меры, медицинские работники попали в группу риска. Заболевание концентрируется в больницах; наблюдаются и семейные очаги инфекции.

Атипичная пневмония - интерстициальная или сегментарная пневмония со стёртым течением, вызываемая внутриклеточными возбудителями

 Микоплазменные - 6-25% всех пневмоний: эпидемические подъёмы в осенне-зимние периоды; пневмонии повторяются каждые 4-5 лет и в отдельных популяциях имеют тенденцию к длительному течению

 Хла-мидийные - 5-15% всех пневмоний

 Легионеллёзные -1-15% всех пневмоний: эпидемические вспышки часто наблюдают осенью. Преобладающий возраст - 5-15 лет. Преобладающий пол - мужской.

Этиология

 Mycoplasma pneumoniae (агент Итона)

 Legionella pneumophila

 Legionella migdadei

 Legionella bozemanii

 Legionella dumoffii

 Chlamydia pneumoniae

 Chlamydia trachomatis. Факторы риска

 Массовое проживание людей (больницы, тюрьмы, военные базы, монашеские братства)

 Иммунодефицита

 Хламиди-оз половых органов

 Контакт с загрязнённой системой кондиционеров, хранилищем тёплой воды (легионеллы).

Клиническая картина

 Микоплазменная пневмония

 Постепенное начало с признаками инфекции верхних дыхательных путей (чаще - трахеит)

 Лихорадка (необязательно), озноб не характерен

 Непродуктивный кашель

 Головная боль

 Миалгии

 Проливные поты, даже при отсутствии лихорадки

 Шейная лимфаденопатия

 Буллёзное воспаление барабанной перепонки.

 Хламидийная пневмония

 Фарингит

 Синуситы

 Лихорадка с ознобом

 Продуктивный кашель с гнойной мокротой

 Аускультация: локальные влажные хрипы; при долевых пневмониях возможно бронхиальное дыхание, при плевральном выпоте - ослабление дыхания.

 Легионеллёзная пневмония

 Слабость, сонливость

 Лихорадка

 Сухой кашель, в дальнейшем - гнойная мокрота

 Кровохарканье (редко)

 Плевральные боли у 25-30%

 Аускультация: крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание при долевом поражении

 Брадикардия, артериальная гипотёнзия

 Диарея

 Пиелонефрит (редко)

 Синусит (редко).

Лабораторные исследования

 Микоплазменная пневмония

 Повышение СОЭ, лейкоформула без изменений

 Положительные холодовые агглютинины (титр 1:258 или больше) в 50% случаев

 РСК - четырёхкратное повышение титра в парных сыворотках, взятых с интервалом 2 нед

 Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг - не менее 1:64

 Ложноположительная реакция фон Вассермана (нечасто)

 Окраска мазка мокроты по Грому позволяет выявить нейтрофилы и различные бактерии

 Хламидийная пневмония

 Лейкоформула не изменена

 Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК. диагностически значимые титры AT зависят от класса иммуноглобулинов (1:512 для IgG и не менее 1:32 для IgM)

 Нарастание титра специфических AT в парных сыворотках

 Легионеллёзная пневмония

 Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

 Гипонатриемия

 Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг - не менее 1:128.

Рентгенологические исследования

 Микоплазменная пневмония - лёгочная диссеминация; незначительный двусторонний плевральный выпот

 Хламидийная пневмония - инфильтрация объёмом до одной доли; часто - интерстициальные изменения

 Легионеллёзная пневмония - очаговые инфильтраты с последующей консолидацией. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт лёгкого. У трети больных - плевральный выпот. Возможно образование абсцессов лёгкого (нечасто).

Дифференциальный диагноз

 Вирусная пневмония

 Бактериальная пневмония

 Грибковые пневмонии

 Пневмоцистная пневмония

 Туберкулёз.

Лечение:

 Антибактериальная терапия

 Макролиды и азалиды

 Эритромицин по 500 мг каждые 6 ч (взрослым), по 30-50 мг/кг/сут (детям до 8 лет) в течение 10-14 сут. При тяжёлом течении легионеллёзных пневмоний эритромицин вводят сначала (до нормализации температуры тела и ликвидации острых клинических проявлений заболевания) 1 г в/в каждые 6 ч; в некоторых случаях дополнительно назначают рифампин (ри-фампицин) по 300мг 2 р/сут

 Рокситромицин по 150мг 2 р/сут

 Спирамицин по 3 млн ЕД 2-3 р/сут

 Сумамед (азитромицин) в первые сутки 500 мг в 2 приёма, затем по 250 мг/сут в течение 5 сут

 Антибиотики резерва

 Вибра-мицин (доксициклина гидрохлорид) в первые сутки 100 мг в 2 приёма, затем по 100 мг/сут в течение 7-10 сут

 Кларит-ромицин по 500 мг 2 р/сут (взрослым) или по 15 мг/кг/сут (детям) в течение 10-14 сут

 Фторхинолоны (ципрофлок-сацин по 500 мг 2 р/сут).

 Бронхолитические средства в ингаляциях (салмотерол, сальбутамол, фенотерол) при ларинготрахеобронхите. Противопоказания

 Эритромицин - при индивидуальной непереносимости или тяжёлых нарушениях функций печени

 Вибрамицин -

при повышенной чувствительности к тетрациклинам, детям до 8 лет, беременным

 Ципрофлоксацин - при повышенной чувствительности к производным хинолина, эпилепсии, беременности и кормлении грудью, пациентам до 15 лет.

Лекарственное взаимодействие

 Эритромицин и другие макро-лиды повышают содержание в крови карбамазепина, ловастатина, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, эуфиллина

 Гидрокарбонат натрия, антациды (содержащие соли алюминия, висмута, магния) и препараты железа снижают всасывание вибрамицина

 Антацидные средства снижают всасывание ципрофлоксацина.

Осложнения

 Гемолитическая анемия

 Эритема многоформная

 Менингоэнцефалит

 Полиневрит

 Синдром Стивенса-Джонсона

 Синдром респираторного дистресса

 Миокардит

 Перикардит

 Плевральный выпот.

Прогноз чаще благоприятный, выздоровление в течение 2 нед. Возрастные особенности. Дети

 Нетипично для младенцев

 Учащение приступов бронхиальной астмы у детей старшего возраста на фоне атипичных пневмоний.

Профилактика

 Изоляция больных

 Профилактика антибиотиками не показана.

Синонимы

 Первичная атипичная пневмония

 Пневмония Иллинойс

 Пневмония Луизианы

 Болезнь легионеров См. также Пневмония бактериальная. Пневмония вирусная, Пневмония пневмоцистная

МКБ

 А48.1 Болезнь легионеров

 J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

 J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями