Современное состояние проблемы табакокурения и возможные пути ее решения (обзор литературы) (стр. 3 )

В Финляндии в проекте Северная Карелия с 1972 по 1997 гг. распространенность курения среди мужчин среднего возраста снизилась более чем на 20% [126]. Это было достигнуто также за счет разработки политики контроля табакокурения, осуществления законодательных мер, образования населения, проведения массовых популяционных программ для населения по отказу от курения. Благодаря тому, что действия в Северной Карелии затрагивали и другие территории, что в условиях небольшой страны неизбежно, курение снизилось в целом на всей территории Финляндии.

Успешные примеры контроля табакокурения существуют и в ряде других стран, таких как Канада, Швеция, Великобритания, Франция, Польша и т. д.

В любом из вышеназванных примеров успех определялся широкомасштабными, продолжительными действиями государства совместно со многими службами – здравоохранением, образованием, средствами массовой информации, общественными организациями, частным сектором и т. д. Во всех этих странах использовались различные подходы как индивидуальные (стратегия высокого риска), так и популяционные, как направленные на профилактику курения, так и на отказ от курения.

Во многих странах, где курение удалось снизить, политика контроля табакокурения, была направлена в основном на отказ от курения у курящих. В последние годы политика начала меняться, и стали широко осуществляться меры, направленные на предотвращение начала курения, т. е. его первичную профилактику [143]. Для России актуальны обе стратегии действий, так как практически не осуществляется в полной мере ни та, ни другая стратегия. Однако, учитывая высокую распространенность ССЗ и других НИЗ, а также их основного ФР – курения, следует отдавать предпочтение популяционным программам, от которых можно получить наибольшую пользу для общественного здоровья [88, 128, 138].

Таким образом, данные многих стран показывают, что снижение распространенности курения среди населения возможно. Однако для существенного снижения курения и в последующем снижения смертности от основных НИЗ требуется продолжительное осуществление политики контроля табакокурения.

Подходы к контролю табакокурения

Многие исследователи, исходя из существующего опыта, пытаются систематизировать подходы по контролю табакокурения и выделить различные типы подходов. Например, американские исследователи выделяют 5 групп подходов: образовательные, клинические, регуляторные, экономические и популяционные программы [133]. Все они экспериментально или на практике уже были применены в ряде стран, на отдельных популяциях, имеют различную величину влияния на снижение курения среди населения от очень низкой до очень высокой. В ряде случаев полученные экспериментальным путем положительные результаты, на практике оказывались с трудом применимы из-за ряда организационных и технических проблем. Например, в США, хотя метод консультирования врачами пациентов с применением никотин заместительной терапии (НЗТ) , в экспериментальных условиях является очень эффективным, тем не менее, применение его на практике является сложным из-за того, что врачи не относятся к табакокурению как к заболеванию. Переломить такое отношение крайне сложно. В США, несмотря на предпринимаемые усилия, в первой половине 90-х годов врачи сделали очень мало для прогресса в лечении табакокурения. Консультирование врачами курящих составляло в 1995 г. 21% [148]. Такая же проблема наблюдается и в России, но при этом она осложняется тем, что бесплатные медицинские учреждения не обеспечивают всего спектра необходимых медицинских услуг населению [39], профилактическая деятельность врачей вообще не оплачивается. Логично предположить, что в этих условиях профилактическое консультирование врачом пациентов по отказу от курения не будет приоритетной услугой. Следовательно, охват населения при применении такого метода не может быть большой и соответственно вклад в общественное здоровье также. Необходимо искать подходы для вовлечения врачей в профилактику.

Популяционные программы, наоборот, имеют не такой высокий процент отказа от курения, как клинические и фармакологические методы, однако такие программы охватывают значительное число населения, позволяют эффективно информировать население о вопросах здоровья, и, как следствие большого охвата, добиваться большого числа отказов от курения [131]. В ряде случаев через СМИ можно достичь той части населения, которая очень негативно относится ко всем профилактическим вмешательствам и при других стратегиях является недостижимой [6, 131]. Кроме того, по сравнению с клиническими методами, они значительно дешевле, а, следовательно, более доступны как для службы здравоохранения, так и для населения. А доступность метода является одной из важных характеристик его спроса. Так, в условиях, когда 60% пациентов с артериальной гипертонией не могут приобрести лекарства в связи с их дороговизной, применение дорогих препаратов, помогающих отказаться от курения, может быть доступно лишь небольшой части населения с высокими доходами [23].

Другое различие заключается в том, что, в клинических методах объектом вмешательства является пациент, в популяционных подходах – население. Результатом в клиническом исследовании является изменение поведения на индивидуальном уровне, а в популяционном – изменение социальных норм и норм окружающей среды, ценностей, которые приводят к изменению в целой популяции [147].

Для достижения эффективности необходимо сочетание этих подходов. Такими примерами являются программа «Северная Карелия» в Финляндии и популяционные профилактические проекты в Станфорде, США [83, 125, 134, 138]. Эти программы использовали различные стратегии и множественные каналы для вмешательства, при этом подчеркивая связь с первичным звеном здравоохранения и фокусируясь на изменения политики и окружения. В 90-х годах после накопления опыта в применении стало очевидно, что использование какого-либо одного подхода не сможет привести к ощутимому результату на уровне общественного здравоохранения. Должны предприниматься действия во всех направлениях [132].

Полученный опыт лег в основу недавно разработанной в США Центром по контролю заболеваний инициативы (US CDC Cardiovascular Health Initiative, 2003), которая устанавливает приоритет действий на изменение социальных условий и условий окружающей среды, влияющих на здоровье [53]. Это приведет к изменению поведенческих ФР, снижению риска в популяции, уменьшению смертности и достижению хорошего качества жизни населения.

Как указывает Осакская декларация, популяционные вмешательства должны, прежде всего, иметь определенные возможности для осуществления достаточной профилактической дозы, а именно: достаточной интенсивности профилактические вмешательства и достаточный охват населения [147].

Начиная с 70-х годов сразу после окончания эпидемиологического проспективного исследования в 7 странах о ФР ССЗ (питание, физическая активность и курение) (Seven Countries Study), начинает развиваться популяционный подход в профилактике ССЗ и в том числе, направленный на курение как ведущий фактор в развитии этих заболеваний [132]. Этому способствовал и опубликованный в 1964 г. доклад главного хирурга (chief surgeon - должность аналогичная министру здравоохранения) США о вреде табака. Популяционный подход рассматривался как потенциально более эффективный, способный охватить большую часть населения и соответственно, большее число людей отказавшихся от курения [81, 85, 99].

Первые две наиболее известные популяционные программы были начаты в 1972 г. – в Станфордском исследовании 3-х городов, США (Stanford Three-Community Study) [83] и Финском проекте Северная Карелия (North Karelia Project) [125, 126]. В Станфордском проекте применялось сочетанное использование СМИ и индивидуальное консультирование курящих, т. е. использование популяционного и индивидуального подходов. В начальной стадии программы было получено очень высокое снижение распространенности курения в популяции вмешательства – на 50% по сравнению с популяцией сравнения – 15%.

В Северной Карелии наряду с индивидуальным подходом активно осуществлялись популяционные стратегии по использованию средств массовой информации (СМИ) для образования населения, направленные на мобилизацию общества, законодательство. За 20 лет программы курение существенно снизилось среди мужчин в Северной Карелии – на 20% и в популяции Куопию (группа сравнения) – на 13%. В 1993-96 гг. курили только 27% мужчин и 18% женщин [122, 153].

Вслед за этими программами в мире начали осуществляться другие популяционные программы профилактики ССЗ: в Швейцарии – Swiss National Research Program (1977-80); в Южной Африке – the South African Coronary Risk Factor Study (1979-84); в Австралии – Australian North Coast Healthy Lifestyle Programme (1978-80) [80, 90, 141]. В начале 80-х в США Институт сердца, легких и крови (NHLBI) начал осуществлять еще 3 популяционные программы – Станфордский проект 5-ти городов (Stanford Five-City Project), программы здорового сердца в Миннесоте и Потакете (the Minesota Heart Health Program, the Pawtucket Heart Health Program).

В этих популяционных программах вмешательство, наряду с другими стратегиями, осуществлялось через средства массовой информации – через телевидение, радио и газеты [62, 70, 82, 93, 105]. Была сделана попытка снизить ФР ССЗ, в том числе курение, на популяционном уровне. Уже в те годы возникло понимание, что без изменения внешней среды, формирования культуры и здоровых привычек в поведении очень сложно добиться отказа от курения среди населения. Поэтому популяционный подход помимо образования населения, ставил перед собой именно эти цели.

Теоретические предпосылки изменения поведения населения при популяционном подходе основываются на таких теориях как социальная познавательная теория, теория планируемого поведения, теория распространения социальных инноваций, коммуникативно-убеждающая модель, транстеоретическая модель изменения поведения, а также на принципах социального маркетинга [55, 59, 76, 95, 102, 104, 118, 120, 142].

Из опыта этих популяционных программ стало ясно, что только одно образование населения через СМИ без последующих действий не сможет привести к эффективному отказу от курения. Информация лишь позволяет повысить знания, готовность к совершению действия (отказу от курения) при наличии возможностей [119, 155], но необходимо предложить курящим определенные действия для отказа от курения. Такие возможности были предложены курящим в форме массовой программы по отказу от курения, в которой использовался соревновательный подход.