Современное состояние проблемы табакокурения и возможные пути ее решения (обзор литературы) (стр. 5 )

Оценка популяционных профилактических программ

С началом проведения популяционных вмешательств исследователи столкнулись со сложностями в их оценке. Традиционные подходы, которые применяются в клинических исследованиях и используют рандомизированные контролируемые испытания, с наличием опытной и контрольной групп пациентов, отобранными по определенным критериям, практически не применимы в оценке коммунальных и популяционных программ. Поэтому требуется разработка новых подходов для оценки эффективности популяционных программ, для суждения об их эффективности [147].

Brownson R. c соавт. считает различия между исследованиями и последующей оценкой в области клинической медицины и общественного здравоохранения очень существенными: различаются качество и объем доказательств эффективности. Как правило, исследователи в общественном здоровье сталкиваются со сложностями в оценке эффективности популяционных исследований. При этом опыта в оценке популяционных исследований и программ гораздо меньше, чем в клинических исследованиях [63].

В отношении оценки популяционных программ, направленных на снижение распространенности курения, также существуют сложности, как в методологии, так и в том, что результата влияния на здоровье отказа от курения, например снижения рака легких, приходится ждать долгие годы [63, 65]. Существующие в настоящее время различия в оценке разных методов отказа от курения затрудняют их сравнение. Необходимо дальше разрабатывать стандарты для оценки профилактических программ и в том числе по отказу от курения [30, 58].

В последние годы в ряде стран (США, Канада, Западная Европа), наряду с традиционной оценкой конечных результатов, все больше применяется новая методология оценки профилактического вмешательства - оценка процессов. Оценка процессов в короткие сроки позволяет существенно сэкономить ресурсы, а также правильно и своевременно их распределить на те или иные действия и активности в программе, что в условиях недостаточного финансирования является актуальным [2, 37, 43]. Однако, несмотря на необходимость применения такого подхода, данных, где бы он применялся, практически не представлено.

Таким образом, существующие проблемы при оценке популяционных программ требуют дальнейшей их разработки.

Ресурсы здравоохранения — кадры, оборудование, денежные средства, информационные ресурсы — ограничены не только в России. Даже в очень благополучных западных странах есть множество технологий, не доступных для каждого, кому они были бы полезны [33]. В то же время и при ограниченности ресурсов существует масса примеров нерационального вложения средств и нерациональных трат. Зачастую это объясняется тем, что решения принимаются без учета научных доказательств и без проведения оценки действий. Как указывает (2000), до последнего времени в России в области здравоохранения руководители и экономисты, как правило, имели очень приблизительное представление о возможностях и методах экономических оценок, что и приводило к неверным решениям. Однако в последние годы ситуация стала меняться. Прежде всего, руководителям и экономистам в здравоохранении, поставленным в условия борьбы за выживание, пришлось начать заботиться о получении современных экономических знаний, в частности — в области экономического анализа [33].

Анализ экономической эффективности затрат - это метод для сравнения результатов программы и затрат на их достижение. Главная роль этого анализа - показать относительную ценность различных вмешательств для улучшения здоровья. В литературе описаны 4 вида экономического анализа: затраты – эффективность, затраты - полезность, затраты – выгода и минимизация затрат. Все эти методы отличаются единицами, в которых происходит сравнение затрат и результатов – деньги, спасенные годы жизни и т. д. Наиболее широко используемым в последние годы стал метод затраты – полезность. В нем единицей измерения результата является QALY (годы жизни с поправкой на качество) или DALY (годы жизни с поправкой на инвалидность) и затраты программы рассчитываются на один QALY или DALY [11, 12, 13, 32, 57, 77, 116, 117, 135].

Для сопоставления экономической эффективности различных профилактических вмешательств американские ученые проанализировали 1200 документов, из которых было отобрано в соответствии с установленными критериями 587 профилактических вмешательств. В среднем затраты на одну спасенную жизнь при этих вмешательствах составляли 42 тысячи долларов. Однако затраты отличались в десятки раз в различных исследованиях. Так, затраты в области здравоохранения составляли в среднем 19 тысяч долларов на одну спасенную жизнь, в то время как затраты во вмешательствах, направленных на предотвращение смертельных травм и несчастных случаев составляли в среднем 48 тысяч долларов, а предотвращение токсических отравлений стоило 2,8 млн. долларов на одну спасенную жизнь [144].

В службе здравоохранения затраты на различного рода профилактические вмешательства различались также довольно существенно. Так, при первичной профилактике (предотвращение развития заболевания) они составляли 5 тысяч долларов, при вторичной (предотвращение осложнений) – 23 тысячи долларов на одну спасенную жизнь [144]. То есть при первичной профилактике затраты в 4,6 раза ниже.

Очень часто методы отказа от курения называют «золотым стандартом» экономической эффективности профилактического вмешательств [78] и это можно продемонстрировать примерами. Так, затраты на одну спасенную жизнь при маммографии среди женщин старше 49 лет составляют 36 тысяч долларов, при аортокоронарном шунтировании – 26 тысяч, а при отказе от курения в среднем – всего 2 тысячи долларов. При этом подходы по отказу от курения также значительно различаются по эффективности. Так, затраты на одну спасенную жизнь при методах с низкой интенсивностью вмешательства (массовые программы с участием СМИ или распространением буклетов) составляют 100-500 долларов, методы с использованием краткого совета врача пациенту – 1000-3000 долларов, методы с высокой интенсивностью вмешательства (клинические методы с использованием фармакологических препаратов) – 6000-15000 долларов [154].

Затраты в методах с использованием совета врача по отказу от курения зависели от пола, возраста, интенсивности курения. Так, для мужчин 50-54 лет составляли 990 долларов на одну спасенную жизнь, а для женщин этого возраста 1700 долларов. Для более молодых мужчин и женщин 35-39 лет затраты были выше. Для курящих, выкуривающих более 1 пачки сигарет, затраты составляли 9800 долларов на одну спасенную жизнь. Совет врача с назначением никотинзаместительной терапии (НЗТ) увеличивал затраты в несколько раз. Для мужчин 35-69 лет затраты составляли 7500 долларов, а для женщин этого возраста 11000 долларов [144].

В среднем консультирование курящих по отказу от курения составляет 700-1000 долларов на одну спасенную жизнь для мужчин и 1200-2000 долларов для женщин [71]. Консультирование с назначением НЗТ составляет соответственно $4000-6500 для мужчин и $7000-9500 для женщин [152].

Для внедрения практики консультирования врачами по отказу от курения американские ученые разработали клиническое практическое руководство, опубликованное в 1996 г. Было подсчитано, что при внедрении этого руководства в практику (совет и вмешательство всех врачей по отказу от курения всем пациентам в возрасте старше 18 лет), 1,7 млн. человек откажется от курения и средние затраты составят 3800 долларов на одного отказавшегося от курения, 2600 долларов - на одну спасенную жизнь [69].

При оценке эффективности образования курящих в Шотландии, где курящие получали информацию и советы по отказу от курения по телефону, затраты на одну спасенную жизнь составляли 300-660 фунтов стерлингов. Отказ от курения через 1 год составлял 10% [130].

Изучались и сопоставлялись по своей эффективности также и популяционные вмешательства. Так, было изучено 79 статей, опубликованных с 1975 по 1997 гг., в которых описаны популяционные программы по отказу от курения, 17 их них отвечало критериям отбора. В среднем отклик в популяционных программах составляет 1-2% охватываемой популяции, но этот процент повышался при применении инновационных технологий. Отказ от курения через 1 год составлял в среднем 23%, а затраты на 1 отказавшегося от курения составляли от 20 до 400 долларов. Такие подходы выгодно отличались от клинических методов при отказе от курения [58].

При образовании курящих через СМИ затраты на одного отказавшегося от курения составляют 300-1600 доллара, а на один QALY – 150-330 долларов [89]. При проведении программы «Брось курить и выиграй» (“Quit and Win”) в Швеции затраты на одну спасенную жизнь составляли 200-1200 долларов [151].

При использовании популяционной стратегии повышения цен на табачные изделия, которые также приводят к отказу от курения, затраты были очень низкие. Так, затраты на один DALY составляют 3-70 долларов в странах с низкими и средними доходами. При этом эффективность этой стратегии очень высокая. Известно, что повышение цен на 10% на каждую пачку сигарет во всем мире способно предотвратить 5-16 млн. смертей, обусловленных курением [129].

Приведенные примеры показывают значительные различия в затратах на единицу эффективности (спасенная жизнь), что безусловно, является очень важным критерием при выборе профилактической программы для практического осуществления. Например, в условиях ограниченного финансирования в здравоохранении осуществить программу даже очень эффективную, но имеющую высокие затраты на единицу эффективности вряд ли возможно. Поэтому для научно-обоснованного принятия решений в области здравоохранения необходимо иметь полный анализ осуществляемой программы как затрат на ее осуществление, так и результатов, которые получены при ее реализации (эффективности, полезности, выгоды) [28, 33, 42, 108, 110].

В литературе, в основном, зарубежной все больше встречается данных экономического анализа с использованием QALY или DALY. Однако отсутствие стандартов при проведении такого экономического анализа не существует, что значительно осложняет сопоставление этих данных [140].

В нашей стране экономическая оценка профилактических программ вообще практически не применяется, что не позволяет сравнивать эффективность программ, принимать научно обоснованные решения при планировании профилактической деятельности и рационально использовать ресурсы здравоохранения.