- поражение верхних и средних отделов ЖКТ (диффузные боли в животе, тошнота, повторная рвота, обильный водянистый пенистый стул с небольшим количеством слизи и всегда без крови);
- воспаление слизистых оболочек верхних ДП (в 30% случаев);
- при энтеровирусной инфекции - пятнистая или пятнисто-папулёзная экзантема, наблюдаемая на 4-5 день болезни;
- положительная динамика при правильной и быстро организованной регидратационной терапии.
Особенности течения ротавирусной инфекции. Заболевание может протекать в типичной и атипичной формах. Инкубационный период РИ длится от 12-15 часов до 5-7 дней (чаще 1-2 дня). В 80-90% случаев типичные формы РИ протекают в виде ОГЭ; заболевание начинается остро, с практически одновременного появления триады симптомов – повышения температуры, повторной рвоты и водянистой диареи, достигающих максимума в первые 12-24 ч.
Рвота – ведущий симптом, предшествует диарее в 50 – 60% случаев или появляется одновременно с ней, повторная, многократная, длится 1-2 дня.
Кишечная дисфункция протекает по типу гастроэнтерита, реже – энтерита; стул водянистый или жидкий, обильный, пенистый, иногда с примесью слизи, учащенный (до 20 раз/сут), продолжительность диареи 3-6 дней; возможны боли в верхней половине живота умеренного постоянного характера, реже - сильные схваткообразные; в 30% случаев - метеоризм, урчание кишечника при пальпации.
Катаральный синдром со стороны верхних ДП у 20—60% пациентов, преимущественно у детей младшего возраста: покашливание, насморк или заложенность носа, редко — конъюнктивит, катаральный отит. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и зернистость мягкого нёба, нёбных дужек, язычка.
В 10% случаев имеет место подострое начало болезни, с появления насморка, катара носоглотки и невыраженной интоксикации (поэтому РИ нередко принимают за ОРВИ), а рвота, диарея присоединяются на 2-3 сутки.
Синдром дегидратации различной степени развивается вследствие потерь жидкости с жидким стулом и рвотой.
На сегодня общепринятой клинической классификации РИ нет. Предложено выделять формы и вариант заболевания исходя степени развернутости основных клинических проявлений и уровня поражения ЖКТ, тяжесть процесса и характер течения инфекции (таблица 5).
Таблица 5.
Классификация ротавирусной инфекции
Клиническая форма | Вариант заболевания | Степень тяжести | Течение |
Типичная | Гастритический Гастроэнтеритический Энтеритический | Легкая Среднетяжелая Тяжелая | Острое Затяжное С осложнения-ми |
Атипичная | Стертая Субклиническая |
Осложнения. Синдром дегидратации, нейротоксикоз, гиповолемический шок, токсико-дистрофический синдром; острая почечная недостаточность; ДВС-синдром, наслоение вторичной вирусной и бактериальной инфекции (суперинфицирование).
Показатели тяжести клинических форм ВД:
- степень выраженности дисфункции ЖКТ (частота жидкого стула и рвоты)
- наличие признаков кишечного токсикоза (эксикоза).
ДИАГНОСТИКА
Диагностическая тактика при острой диарее и рвоте у детей. Своевременная диагностика заболевания является необходимым условием для адекватной терапии ОКИ и включает два этапа:
I этап – предварительная клиническая диагностика,
II этап – окончательная лабораторная диагностика.
Предварительная клиническая диагностика (I этап) проводится врачом при первичном осмотре больного на основании клинико-эпидемиологических данных, которые позволяют предположить этиологию заболевания еще до получения результатов лабораторных исследований. Это очень важно для своевременного назначения адекватной терапии, целенаправленного лабораторного обследования и определения необходимости госпитализации.
На I этапе обследования задача заключается в установлении вероятных причин развития заболевания (дифференциальный диагноз), оценке степени тяжести и предикторов неблагоприятного течения заболевания. При осмотре больного с острой диареей и рвотой на догоспитальном и госпитальном этапах врач, прежде всего, должен:
1. определить (предположить) природу заболевания, решив вопрос о характере болезни - хирургическое, соматическое или инфекционное заболевание имеет место в данном случае; важно провести тщательный сбор и комплексную оценку данных анамнеза, эпиданамнеза и объективного осмотра;
2. определить уровень поражения ЖКТ (гастроэнтерит, энтероколит и др.);
3. предположить патогенетический тип диареи – инвазивная (бактериальная), водянистая (преимущественно вирусная), оценить признаки наличия/отсутствия инвазии возбудителя в стенку кишечника;
4. предположить возможную этиологию ОКИ с учетом возраста больного, данных анамнеза, эпиданамнеза и информации при ответе на предыдущие три вопроса;
5. оценить степень эксикоза, состояние больного, степень тяжести болезни, учитывая выраженность и характер водно-электролитных нарушений, интоксикации и гастроинтестинальных проявлений;
6. определить, локализованная и генерализованная форма ОКИ у данного пациента;
7. установить стадию болезни (начальная, разгар, реконвалесценция) и характер ее течения (гладкое или с осложнениями);
8. выявить проводилось ли уже какое-либо лечение данного заболевания, и какие препараты использовались для этого (длительность, кратность);
9. оценить преморбидный фон, возраст пациента;
10. на основании полученных выше данных: - сформулировать предварительный (или заключительный) диагноз с указанием уровня поражения ЖКТ (вариант болезни), тяжести процесса, степени эксикоза и сопутствующей патологии;
11. решить вопрос о необходимости госпитализации;
12. составить план обследования; назначить адекватную терапию
Клинические критерии диагностики ВД (ОГЭ):
1. Жалобы: на рвоту, жидкий водянистый стул без патологических примесей, боли в животе, повышение температуры, нарушение самочувствия.
2. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным ОКИ, наличие карантина по ОКИ в детском учреждении, выезд за пределы области в течение последних 3 недель, характер вскармливания ребёнка раннего возраста, употребление недоброкачественной пищи, некипячёной воды, купание в открытых водоёмах и в бассейне, сезон года, лечение в стационаре за последние 2-3 недели, групповой характер заболевания в зимнее время года
3. Клиническая картина заболевания: острое начало болезни; повышение температуры тела; синдром интоксикации; ведущий симптом - рвота; характерна водянистая диарея; умеренно выраженные боли в животе; метеоризм наличие признаков интоксикации, обезвоживания, водянистый характер стула, отсутствие воспалительных копрологических признаков.
Принципы дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях (таблица 6). Еще до лабораторного подтверждения возможную причину ОКИ (вирусную или бактериальную) можно предположить с учетом основных этиопатогенетических групп диарей: инвазивной (преимущественно бактериальной) и водянистой (преимущественно вирусной этиологии).
Таблица 6.
Дифференциальная диагностика бактериальной и вирусной диареи
(ESPGHAN, 2014)
Бактериальная диарея | Вирусная диарея |
Высокая t тела – более 400С | Водянистый стул |
Макроскопически - примесь крови в кале | Частый обильный стул |
Слизь, скудный стул | Рвота |
Неврологическая симптоматика | Лихорадка |
Боль в животе (выраженный абдоминальный синдром) | Ассоциированные респираторные симптомы |
- | Контакт с больным |
Ротавирусную инфекцию дифференцируют с ВД другой этиологии, холерой, дизентерией, эшерихиозом, гастроинтестинальными формами сальмонеллёза, кишечным иерсиниозом (таблица 7 – в приложении).
Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
С учетом вариабельности клинической картины, низкой информативности бактериологического исследования, а также недостаточной специфичности результатов дополнительных лабораторных исследований необходим единый алгоритм ведения детей с ОГЭ, в основе которого будет оценка тяжести состояния ребенка, что поможет врачу выработать тактику лечения.
Оценка степени тяжести инфекционного процесса при ВД базируется на выраженности интоксикации, обезвоживания и/или степени поражения ЖКТ.
Стертые формы инфекционных диарей имеют минимальные клинические проявления со стороны ЖКТ (учащенный до 3-4раз/сут. кашицеобразный стул) при отсутствии явлений интоксикации и нарушения самочувствия; обычно имеют место в очагах инфекции при целенаправленном обследовании контактных лиц.
Легкая форма болезни характеризуется умеренной интоксикацией (температура тела не выше 38-38,50С и умеренным диарейным синдромом (стул до 6-7 раз/сут без существенных потерь жидкости). Наиболее часто данная форма встречается при малой вирулентности возбудителя, при контактно-бытовом пути заражения или же при небольшом количестве возбудителя.
Среднетяжелая форма болезни - наиболее часто встречающаяся и наиболее благоприятная для развития постинфекционного иммунитета – характеризуется выраженной интоксикацией (температура тела не выше 39-39,5, головная боль, головокружение, вялость) и выраженным местным синдромом (боль в животе, метеоризм, стул до 10-12 раз/сут.), потеря воды со стулом, эксикоз I или I-II.
Тяжелая форма болезни развивается при высокой вирулентности возбудителя у детей группы риска (со сниженным иммунитетом), при массивной дозе возбудителя, которая реализуется при пищевом и водном пути инфицирования, при микст-инфекции. Характеризуется выраженным местным синдромом (стул «без счета» или с очень большлй потерей воды) и развитием ряда тяжелых синдромов, требующих неотложной терапии (инфекционно-токсический шок, инфекционный токсикоз, эксикоз II и III и их осложнения – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
