Клинические рекомендации вирусные диареи /острый гастроэнтерит у детей в условиях общей врачебной практики (стр. 6 )

Таблица 16.

Рекомендации по питанию детей при остром гастроэнтерите

(ESPGHAN, 2014)

Основные положения	Уровень/сила доказательности
Рекомендуется раннее возобновление кормления после регидратационной терапии. Необходимы дальнейшие исследования для определения продолжительности прекращения кормления и влияния на частоту и консистенцию стула, физическое развитие.	I, А
Не следует прекращать кормление детей более чем на 4–6 ч после начала регидратации.	I, А
Грудное вскармливание должно быть продолжено во время течения ОГЭ и регидратации.	III, C
Безлактозные смеси рекомендуются только детям до 5 лет, находящимся в стационаре.	I, A
Применение сухарей, риса в питании детей с ОГЭ не рекомендуется, т. к. эффективность данной диеты не была изучена.	I, A

Объем и вид питания определяется возрастом ребенка, характером предшествующего вскармливания, тяжестью и фазой основного заболевания, наличием сопутствующих заболеваний (целиакия, дистрофия, гастроинтестинальная аллергия, рахит, анемия и т. д.).

Одним из современных подходов к питанию у детей при наличии у них ОКИ, активно внедряемым в клиническую практику, является ступенчатая диетотерапия, подразумевающая этапность организации нутритивной поддержки в зависимости от возраста, стадии и степени тяжести заболевания. Первый этап организации ступенчатой диетотерапии соответствует острому периоду заболевания, второй - периоду репарации, третий - реконвалесценции.

Диетотерапия в остром периоде заболевания. Острый период заболевания относится к первому этапу организации ступенчатой диетотерапии и предполагает коррекцию объема и состава питания:

1) принцип адекватного уменьшения суточного объема (таблица 17). Суточный объем питания на 1-2 дня рекомендуется уменьшить на 15-20% и увеличить кратность питания на 1-2 кормления, недостающее количество пищи необходимо восполнять жидкостью; при среднетяжелых формах ОКИ пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни. Если ребенок хорошо усваивает назначенный объем, со 2-3 дня болезни постепенно восстанавливается объем питания, при ежедневном увеличении на 10-15 %. до возрастной суточной нормы.

Таблица 17.

Объем питания, назначаемый ребенку при острой кишечной инфекции

Объем разового кормления	Интервал между кормлениями	Количество кормлений за сутки	Объем пищи в сутки
25-50 мл	2,0 часа	10	250-500 мл
60-80 мл	2,5 часа	8	480- 640 мл
90-100 мл	3,0 часа	7	630-700 мл
110-160 мл	3,5 часа	6	660-960 мл
170- 200 мл	4 ,0 часа	5	850-1000 мл

2) принцип адекватного состава пищи. У детей первых месяцев сохраняют грудное вскармливание; при необходимости проводится коррекция диеты матери, при выраженной клинике лактазной недостаточности возможно использование фермента лактазы (из расчета: 700 единиц на 100 мл грудного молока). Детям на искусственном вскармливании при легких формах ВД сохраняют базовую адаптированную смесь, которую ребенок получал до заболевания с отсрочкой введения новых прикормов на время болезни. Хороший терапевтический эффект оказывает включение в рацион ребенка адаптированных или частично адаптированных кисломолочных смесей(1/3 сут. объема) или смесей, содержащих пробиотики. При среднетяжелых формах у искусственников необходимо использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся без молока.

Остальным возрастным группам разрешаются: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет; отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). Необходимо ограничить продукты, богатые грубой растительной клетчаткой, органическими кислотами, эфирными маслами, снизить поступление углеводов (в т. ч. сухарей!), исключить временно цельное молоко, молочные каши (в т. ч. овсяную), овощные и фруктовые пюре, соки с мякотью, сдобные хлебобулочные и кондитерские изделия, маринады, газированные напитки; жирные сорта мяса и птицы; жирная рыба; крепкие мясные и рыбные бульоны. При приготовлении пищи для больных в острую фазу ОКИ соблюдается принцип максимального механического и химического щажения ЖКТ. Все блюда протираются и пюрируются, подаются в теплом виде.

В подострый период в питание детей необходимо включать (при переносимости) кисломолочные продукты, желательно обогащенные пре - или пробиотиками (натуральный йогурт, кефир, ацидофилин), нежирный творог, сыр твердых сортов; сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды разрешаются в виде компотов и киселей. Яблоки разрешаются печеные, в протертом виде.

Этиотропное лечение назначают после установления типа диареи (инвазивная/ водянистая). Энтеросорбция признана в мире единственным эффективным с позиции доказательной медицины методом этиотропной терапии вирусных ОКИ. Использование энтеросорбентов обеспечивает фиксацию на их поверхности и выведение свободно присутствующих в кишечном содержимом вирусов, снижение концентрации желчных кислот, усиливающих выраженность диарейного синдрома, непереваренных углеводов и газов. Для усиления этиотропного эффекта предпочтительны препараты на основе пробиотических штаммов с доказанным эффектом (Энтерол, Бифиформ, Линекс, Аципол и др.), поскольку результативность их применения является штаммо - и дозозависимой. В терапии среднетяжелых и тяжелых форм вирусных ОКИ с позиций отечественных исследований оправдано использование препаратов рекомбинантного α-интерферона в свечах (Генферон-лайт, Виферон, КИПферон), Арбидол - с 3-х лет жизни. Не рекомендовано рутинное использование противорвотных средств и антидиарейных препаратов, в частности лоперамида (таблица 18).

Таблица 18.

Рекомендации по медикаментозной терапии у детей при остром гастроэнтерите (ESPGHAN, 2014)

Основные положения	Уровень/сила доказательности
Противорвотные препараты не рекомендуется использовать при ОГЭ	II, B
Лоперамид не рекомендуется в лечении ОГЭ у детей	II, B
Смектит диоктаэдрический может быть использован в терапии ОГЭ	II, B
Смектит совместно с Lactobacillus GG (LGG) или только LGG в равной степени эффективны в терапии ОГЭ у детей раннего возраста	II, B
Другие сорбенты не рекомендуются в терапии ОГЭ	III, C
Рацекадотрил может быть использован в терапии ОГЭ, поскольку уменьшает секрецию слизистой кишечника и увеличивает абсорбцию	II, B
Висмута субсалицилат не рекомендуется у детей с ОГЭ	III, C
Активная терапия пробиотиками совместно с оральной регидратацией уменьшает продолжительность и выраженность симптомов гастроэнтерита, однако рекомендуются не все пробиотики	I, A
Новые научные данные показывают возможность сокращения продолжительности основных клинических симптомов ОГЭ при приеме пробиотиков	I, A
Пробиотики Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii могут быть использованы совместно с оральной регидратацией у детей с ОГЭ	I, A

Антибактериальные препараты в стартовой терапии ВД не показаны. Ведение пациентов с водянистой диареей без использования АБП вполне оправдано, а назначение антибактериальной терапии по поводу сопутствующей бактериальной инфекции не влияет на сроки купирования ОГЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия не рекомендуется (таблица 19), поскольку:

• недостаточно данных об эффективности антибиотиков при ОГЭ (бактериальном);

• установлено несоответствие восприимчивости возбудителей in vivo и in vitro;

• в мире отмечается глобальный рост бактериальной резистентности к антибиотикам;

• есть риск индуцирования состояния здорового носительства в случае инфекции Salmonella.

Таблица 19.

Показания для антибактериальных препаратов при лечении ОКИ

А.	1) тяжелые формы ОКИ независимо от этиологии и возраста пациента	2) среднетяжелые формы инвазивных ОКИ (в острый п-д), - у детей до 2 лет - больным «групп риска» независимо от возраста - при явлениях гемоколита (кровь в кале)	3) легкие формы инвазивных ОКИ: (острый п-д) - у детей 1-го года жизни с отягощенным преморбидным фоном - при явлениях гемоколита (кровь в кале)
Б.	Больным холерой, брюшным тифом, амебной дизентерией – независимо от возраста и тяжести болезни.
В.	Больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими) формами ОКИ независимо от тяжести болезни.

Показания для назначения антибиотиков детям первого года жизни: