Клинические рекомендации вирусные диареи /острый гастроэнтерит у детей в условиях общей врачебной практики (стр. 4 )

Факторы риска, определяющие тяжесть течения заболевания: возраст ребенка, вид вскармливания, преморбидный фон и социоэкономические условия проживания ребенка (таблица 8)

Таблица 8.

Основные факторы риска, определяющие тяжесть течения острой диареи у детей (ESPGHAN, 2014)

Факторы риска	Уровень/сила доказательности
Высокая частота дегидратации у детей младше 6 мес. при РВГЭ	III, C
Высокий риск развития тяжелого и затяжного течения гастроэнтерита у детей младше 6 мес. (для развивающихся стран)	II, B
Преимущественно грудное вскармливание снижает риск развития ОГЭ у детей раннего возраста – положение для европейских стран	III, C
Раннее отлучение от груди может быть ФР тяжелого гастроэнтерита или влиять на продолжительность диареи – положение для развивающихся стран	III, C
Иммунодефицит является ФР развития диареи, тяжелой степени и затяжного течения	III, C
Мальнутриция и иммунодефицитное состояние являются предрасполагающими факторами затяжного течения паразитарного гастроэнтерита – положение для развивающихся стран	III, C
Clostridium difficile является основной причиной развития тяжелых форм диареи, хронических заболеваний, таких как воспалительные заболевания кишечника и злокачественные новообразования	III, C
Лихорадка, рвота, наличие слизи в кале – факторы, ассоциированные с затяжным течением диареи	III, C
Дети, посещающие организованные коллективы, имеют высокий риск тяжелого течения гастроэнтерита по сравнению с детьми, не посещающими коллективы	III, C
Низкий социально-экономический статус предполагает затяжное и тяжелое течение ОГЭ	III, C

Степень дегидратации - основополагающий фактор, определяющий тяжесть состояния и тактику ведения ребенка при ОГЭ. Лучший критерий степени обезвоживания – процент потери веса по сравнению с исходной массой. Однако истинный вес ребенка до наступления болезни обычно не известен, поэтому оценку осуществляют на основании клинических проявлений болезни.

Несвоевременность установления степени обезвоживания у детей, больных ОКИ, приводит к увеличению продолжительности заболевания и повышает риск смерти. Согласно принятой в России классификации выделяют три степени обезвоживания (таблица 9).

Таблица 9.

Клинические признаки дегидратации у детей

Симптом или признак	Степень обезвоживания (% от массы тела)
Легкая I	Средняя II	Тяжелая III
Острая потеря массы тела	до 5%	6-10 %	более 10 %
Стул	Нечастый (3-5 раз в сут.), жидкий	6-10 раз в сутки, энтеритного характера	> 10 раз в сутки, водянистый, обильный
Рвота	Редкая - 1-2 раза	повторная	многократная
Общее состояние	нетяжелое	от ср. тяжести до тяжелого	очень тяжелое
Состояние сознания, функций ЦНС	сохранено, возбуждение	резкое беспокойство или заторможенность	адинамия, сонливочть, сопор, кома
Жажда	умеренная	резко выраженная	отказ от питья
Цвет кожи	бледный	бледный, мраморность	бледно-серый, землистый
Эластичность и тургор кожи	сохранны	снижены, кожнаяскладка расправляется медленно	резко снижены, складка кожи не расправляется
Состояние слизистой полости рта, конъюнктивы глаз	влажные	суховатые	сухие, яркие, может быть вязкая слизь
Состояние глаз,	в норме	мягкие	сильно ввалились
Большой родничок	выполнен	умеренно западает	резко западает
Слезы	есть	могут быть	отсутствуют, склеры сухие; веки не смыкаются
Тоны сердца	громкие	приглушены	глухие
Сердечный ритм, ЧСС	нормальный	умеренная тахикардия	выраженная тахикардия
АД	норма, слегка повышено	диастолическое повышено	снижено
Конечности	теплые	холодные	очень холодные, цианотичные
Температура тела	различная	чаще повышена	снижена
Диурез	сохранен, умеренно снижен	олигурия	анурия
Дыхание	в норме	умеренно учащено	токсическая одышка
Гематокрит	до 0,4	0,4 - 0,5	>0,5 или < 0, 4 при анемии

Наиболее высокий риск развития обезвоживания имеют дети:

- в возрасте до 1 года (особенно первые 6 мес.);

- исходно с низким весом при рождении;

- с повторной диареей (> 5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 час.);

- с более чем двухкратной рвотой за последние 24 часа;

- лица, которым невозможно провести оральную регидратацию;

- прекратившие получать грудное молоко во время болезни;

- с признаками гипотрофии.

В качестве индивидуальных диагностических критериев оценки степени тяжести дегидратации с позиций доказательной базы выделяют три наиболее чувствительные и специфичные клинически значимые проявления эксикоза у детей, больных ОКИ (таблица 10), на основании которых осуществляется оценка тяжести эксикоза - от минимальной (легкой) до тяжелой степни обезвоживания (таблица 11). Время наполнения капилляров следует оценивать в теплом помещении путем надавливания на дистальную фалангу пальца руки, находящейся на уровне сердца. В норме время наполнения не должно превышвть 1,5-2 сек.

Таблица 10.

Основные диагностические критерии оценки дегидратации и тяжести заболевания (ESPGHAN, 2014)

Критерии	Уровень/сила доказательности
Лучшим критерием оценки степени обезвоживания является процент потери веса по сравнению с исходным	Vb, D
Определение степени тяжести дегидратации необходимо для разработки тактики терапии	I, A
Клиническими маркерами дегидратации могут служить данные о частоте мочеиспускания ребенка (если диурез не снижен, то нет данных о дегидратации)	Vb
Наиболее полезным индивидуальным диагностическим крите-рием оценки степени тяжести дегидратации служат: время наполнения капилляров, время расправления кожной складки и частота дыхания	III, C

Таблица 11.

Оценка тяжести эксикоза с учетом основных клинически значимых проявлений при остром гастроэнтерите (ESPGHAN, 2014)

Параметры	Степень тяжести дегидратации
минимальная	средняя	тяжелая
Время наполнения капилляров (сек.)	нормальное	3-4	>4
Время расправления кожной складки (сек.)	нормальное	1-2	медленно >2
Дыхание	нормальное	учащено	глубокое, ацидоз

Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Для установления предварительного диагноза «Острый гастроэнтерит» обычно не требуется проведение специальных диагностических тестов (таблица 12).

В клиническом анализе крови в начале болезни может быть лейкоцитоз с нейтрофилёзом, в период разгара сменяющийся лейкопенией с лимфоцитозом; СОЭ не изменена.

Для копроцитограммы характерно отсутствие признаков выраженного воспалительного процесса, в то же время обнаруживаются зёрна крахмала, непереваренная клетчатка, нейтральный жир. Выявляют признаки лактазной недостаточности, в том числе кислые значения pH кала.

Оценка тяжести дегидратации по результатам специальной биохимической диагностики оправдана при эксикозах II и III. Инструментальные методы не используются для рутинной диагностики.

Таблица 12.

Значимость диагностических тестов для этиологической верификации и

оценки тяжести острой диареи у детей

(ESPGHAN, 2014)

Положения	Уровень/сила доказательности
Для установления диагноза «острый гастроэнтерит» обычно не требуется проведение специальных диагностических тестов.	Vb, D
Основные гематологические маркеры не могут служить диагностическим маркером для дифференцировки вирусной и бактериальной диареи. С-реактивный белок и прокальцитониновый тест не рекомендуются в качестве диагностического маркера бактериальной кишечной инфекции.	Vb, D
Биохимические тесты для оценки дегидратации не являются точными, они используются для приблизительной оценки состояния больного.	III, C
Единственный лабораторный анализ, который может быть полезен для оценки степени дегидратации более 5%, – это определение содержания бикарбонатов в сыворотке крови.	III, C
Содержание электролитов крови нужно определять всем детям с тяжелой дегидратацией (перед инфузионной терапией и во время нее), т. к. гипо - и гипернатриемия могут влиять на скорость введения инфузионных растворов.	Va, D
Эндоскопическое и гистологическое исследования проводятся только для дифференциальной диагностики ОГЭ и воспалительного заболевания кишечника.	Vb, D

Этиологическая диагностика ОКИ до настоящего времени остается предметом дискуссии. Клиническая картина заболевания может быть довольно вариабельна, при этом трудно выделить отдельные симптомы, которые могли бы свидетельствовать об этиологии ОГЭ. В отечественной педиатрической практике ведущее место в алгоритме диагностики ОГЭ занимает бактериологическое исследование фекалий. Однако идентификация бактериального возбудителя наблюдается редко, результаты рутинного бактериологического исследования становятся доступными не ранее третьего дня от начала посева, а выбор тактики стартовой терапии ОГЭ врач должен начать незамедлительно независимо от этиологии ОКИ. Немаловажное значение имеет высокая стоимость бактериологических исследований.