В перечень показаний для бактериологической диагностики ОКИ, предложенных экспертами Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008), входят:
· наличие т. н. симптомов тревоги — лихорадки, тенезмов, крови/слизи в стуле;
· обнаружение при микроскопии кала нейтрофильных лейкоцитов;
· тяжелая степень дегидратации;
· длительность диареи более 7 сут;
· недавнее применение антибактериальных препаратов в анамнезе;
· иммунодефицитное состояние;
· подозрение на внутрибольничное инфицирование;
· посещение детских дошкольных учреждений;
· недавнее пребывание за границей;
· неопределенность в отношении диагноза: «Гастроэнтерит».
Окончательная диагностика ВД основана на обнаружении антигена ротавируса, норовируса, др. вирусов в кале при отрицательном результате бактериологического посева кала:
1) экспресс-тесты для бесприборного качественного экспресс-определения антигенов ротавируса, аденовируса, норовируса геногрупп I - II и др. в образцах кала методом иммунохроматографии, имеют высокую чувствительность и специфичность (98-99%). Время анализа 10 минут.
2) обнаружение ротавирусов или их антигенов в фекалиях методами иммуно-ферментного анализа, реакцией диффузной преципитации, реакцией латексагглютинации в 1–4-е сутки болезни
Обоснование и формулировка диагноза
Пример формулировки диагноза
1. Предварительный диагноз: Острый гастроэнтерит, среднетяжёлая форма,
дегидратация I степени.
2. Окончательный диагноз: A08.0 Ротавирусная инфекция, синдром гастроэнтерита, среднетяжёлая форма, дегидратация I степени.
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клиническо-анамнестические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз.
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевым элементом в лечении ОКИ в детском возрасте является обеспечение комплексного подхода и этапности терапии с персонифицированным выбором препаратов, учитывающих тяжесть, фазу и клиническую форму болезни, возраст ребенка и состояние макроорганизма к моменту начала заболевания. Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке. В случае безуспешно проводимого амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в стационар.
Показания для госпитализации больных ОКИ
1. Клинические показания:
- все тяжелые и среднетяжелые формы болезни у детей в возрасте до 2 лет, а также у детей с отягощенным преморбидным фоном;
- случаи ОКИ у ослабленных и отягощенных сопутствующей патологией лиц;
- затяжные и хронические (при обострении) формы болезни.
2. Эпидемиологические показания:
- невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления больного);
- работники отдельных профессий, производств и организаций;
- дети и взрослые больные и носители, находящиеся в учреждениях закрытого типа.
Лечение ОКИ в домашних условиях возможно при:
1) легких и стертых формах болезни у пациентов любого возраста
2) среднетяжелых формах ОКИ у детей старше года и старше, если пациенты охотно пьют растворы и не имеют отягощающей сопутствующей патологии
3) в реконвалесцентном периоде ОКИ (до 1 мес.) при наличии постинфекционного синдрома (кишечная дисфункция) или выделения возбудителя.
Наблюдение пациентов легкими формами ОКИ на дому проводит врач и медицинская сестра. В острый период ОКИ – ежедневное врачебное посещение, далее наблюдение медсестрой, а при необходимости, врачом через 1-2 дня, до выздоровления с целью контроля за динамикой болезни и своевременной коррекцией назначений.
Методы лечения. Выбор метода лечения ОГЭ/ВД зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов и включает этиопатогениетическую и симптоматическую терапию.
Основой патогенетической терапии в остром периоде ОГЭ является:
- диетотерапия (сила доказательности А),
- регидратация, включая оральную регидратационную терапию (сила доказательности А),
- сорбенты (диосмектиты) (сила доказательности В),
- пробиотики (сила доказательности В и С), пребиотики (сила доказательности С).
Тактика стартовой терапии, предусматривающая сочетание пероральной регидратации, энтеросорбентов с пробиотическим препаратом с доказанной клинической эффективностью, наиболее оправданна и целесообразна при ОГЭ вирусной этиологии. Назначение других лекарственных препаратов (противовирусные, жаропонижающие и пр.) определяется наличием показаний.
Пероральная регидратация является ключевым моментом терапии детей с ОГЭ вне зависимости от этиологии заболевания является и должна быть начата как можно раньше (таблица 13). Принципами оральной регидратации является дробность введения жидкости, применение растворов с оптимальным составом, отличающихся от ранее предложенных ВОЗ, в связи со снижением осмолярности до 225-250 мОсм/л и содержания натрия до 60 г/л (таблица 14).
Таблица 13.
Основные характеристики метода пероральной регидратации с позиции доказательной базы у детей (ESPGHAN, 2014)
Факторы риска | Уровень/сила доказательности |
Пероральная регидратация низкоосмолярными ОРР должна использоваться в качестве первой линии терапии у детей с ОГЭ (легкая и среднетяжелая формы) | I, А |
Раннее начало пероральной регидратации уменьшает необходимость проведения в/в инфузионной терапии | I, А |
Недостаточно доказательств для рекомендацииобогащенных пероральных регидратационных растворов (добавление ароматизирующих веществ или меда) в терапии ОГЭ | II, B |
Таблица 14.
Состав и осмолярность оральных регидратационных растворов
Моль/л | Регидрон | Регидрон Био | Гастролит | Хумана электролит |
Глюкоза | 55,5 | 85 | 80 | 86 |
Натрий | 71,2 | 60 | 60 | 60 |
Калий | 33,5 | 20 | 20 | 20 |
Хлорид | 50 | 50 | 50 | 50 |
Цитрат | 11,2 | 10 | 30(бикарбонат) | 10 |
Осмолярность (мОсм/л) | 260 | 225 | 240 | 188 |
Пробиотик | - | LGG10 |
Оральная регидратация проводится в два этапа:
I этап – в первые 4-6 часов ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения. При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст. – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов (таблица 15).
II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки.
Таблица 15.
Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации
при дегидратации у детей
Масса тела, кг | Количество раствора, мл | |||
Эксикоз I степени | эксикоз II степени | |||
За 1 час | за 6 часов | За 1 час | за 6 часов | |
5 | 42 | 250 | 66 | 400 |
10 | 83 | 500 | 133 | 800 |
15 | 125 | 750 | 200 | 1200 |
20 | 167 | 1000 | 266 | 1600 |
25 | 208 | 1250 | 333 | 2000 |
Оценка эффективности оральной регидратации:
исчезновение клинических признаков обезвоживания;
нормализация диуреза;
улучшение общего состояния ребенка,
снижение скорости потери массы тела.
Оральная регидратация не показана:
§ тяжелая дегидратация (II-III и III ст.) с признаками гиповолемического шока;
§ развитие инфекционно-токсического шока;
§ обезвоживание, протекающем с нестабильной гемодинамикой;
§ неукротимая рвота;
§ при олигоурии и анурии как проявлении острой почечной недостаточности;
§ при сахарном диабете;
§ врожденное или приобретенное нарушение всасывания глюкозы.
Следует помнить, что ОРР не снижают частоту стула, не укорачивают продолжительность заболевания, но предотвращают тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. Это особенно актуально для детей первых 2 лет жизни в связи с высоким риском развития тяжелого обезвоживания.
К парентеральному введению жидкости при ОКИ прибегают при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации.
Диетотерапия. Ключевое место в программе лечения ОКИ занимает диетотерапия, которая выступает одновременно как самостоятельный вид лечения и при этом является частью патогенетической терапии на всех этапах болезни.
Прием пищи в остром периоде не прекращается, так как значительная часть кишечника сохраняет способность переваривать и всасывать питательные вещества Раннее возобновление кормления после регидратации детей с ОГЭ сокращает продолжительность диареи (таблица 16).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
