Клинические рекомендации вирусные диареи /острый гастроэнтерит у детей в условиях общей врачебной практики (стр. 7 )

• тяжелые формы ОКИ (а в ряде случаев — и среднетяжелые);

• смешанные инфекции с одновременным сочетанием бактериально-вирусных, бактериально-бактериальных возбудителей;

• осложненное течение болезни и наличие сопутствующих очагов;

• резко отягощенный преморбидный статус ребенка.

При наличии показаний к антибактериальной терапии у больных с легкими и среднетяжелыми формами ОКИ целесообразно использовать в качестве стартовых - препараты из группы кишечных антисептиков (детям со 2-го мес. жизни - энтерофурил, старше 12 лет - альфа нормикс, эрсефурил, интетрикс и др.)

Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

1. Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции

  2. Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации

  3. Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

  4. Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.

  5. Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Таблица 19.

Принципы ведения пациентов в реконвалесцентном периоде ОКИ

Гладкое течение и отсутствие антибактериальной терапии в лечении ОКИ Щадящая диета, пробиотические продукты функционального питания, пребиотики Витамины (1 месяц). Фитотерапия (настои ромашкии др., по 10дней).

Постинфекционный дисбактериоз кишечника Диета – пробиотические продукты функционального питания (кисломолочные), детям до 8 мес кисломолочные адаптированные смеси. Ферментотерапия препаратами панкреатина (по результатам копрограммы). Селективная деконтаминация (конкурентные пробиотики, бактериофаги и др.). Восстановление нормобиоты- 1-2 курса пробиотиков с доказанной эффективностью по 10 дн. , затем курс (до 3-4 нед.) препаратов с пребиотическим эффектом. Иммунотерапия (КИПферон.). Энтероцитопротекторы (при диарее). Фитотерапия.

Вторичная панкреатопатия (диарея, наличие стеатореи, амилореи по копрограмме, УЗИ –признаки поражения поджелудочной железы): - диета панкреатическая (низкожирные продукты; детям до 1 года смеси со среднецепочечными ТГ), - ферментотерапия препаратами панкреатина, не содержащими компонентов желчи (курс 5 дней). - энтероцитопротекторы, - восстановление микробиоты кишечника (см. выше)

Функциональные нарушения билиарного тракта (запоры, болевой синдром, неустойчивый стул, наличии УЗ-признаков изменений билиарного тракта, изменение моторной функции желчного пузыря): - диета - гепатопротекторы с желчегонным эффектом. - пребиотики (лактулоза)-↑дозы для слабительного эффекта, пробиотики (см. выше)

Дисахаридазная недостаточность (метеоризм, жидкий пенистый стул с кислым запахом, снижение pH кала<5): - диета с ограничением лактозы и других углеводов (низколактозные/безлактозные смеси, безмолочная диета кормящей матери). - цитомукопротекторы при диарее до 10 дней. - ферментотерапия препаратами лактазы - восстановление микробиоты кишечника (см. выше)

Аллергоэнтеропатия: - элиминационная диета (низколактозные и полуэлементные смеси на основе гидролизатов белка) - антиаллергические препараты, энтероцитопротекторы, ферментотерапия – по результатам копрограммы.

Повторное выделение возбудителя: - специфические бактериофаги при бактериальных ОКИ - противовирусные препараты при вирусных ОКИ (арбидол, рекомбинантные интерфероны) - неспецифическая стимуляция иммунитета (КИПферон) и восстановление микробиты кишечника (см. выше)

Критерии выздоровления:

1. стойкая нормализация температуры (более 48 часов);

2. отсутствие интоксикации;

3. ликвидация проявлений воспалительного процесса в ЖКТ;

4. нормализация стула;

Диспансерное наблюдение

За лицами, перенесшими неосложненные формы ОГЭ/ВД, диспансерное наблюдение не устанавливается.

Общие подходы к профилактике

Неспецифическая профилактика. Используется комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Соблюдение санитарно-гигиенических норм: мытье рук, использование для питья только кипяченой воды, очистка и хлорирование водопроводной воды.

Больного ОГЭ/ВД изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных.

Специфическая профилактика. Разработаны живые вакцины для профилактики РИ (пятивалентная вакцина и моновалентная вакцина), доказана эффективность вакцинации от РИ при максимальном охвате детей в различных странах мира (сила доказательности А). Вакцины от РИ зарегистрированы в Российской Федерации, однако на данный момент времени не входит в национальный календарь профилактический прививок.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует внедрить вакцинацию от ротавирусной инфекции в Национальный календарь профилактических прививок и рассматривать это профилактическое направление как приоритетное. Следует иметь в виду, что вакцинация только групп риска не несет значительной пользы для здравоохранения в целом. При включении вакцинации против РИ необходимо добиваться максимального охвата. По мнению экспертов ВОЗ использование ротавирусных вакцин должно быть компонентом комплексной стратегии по борьбе с диарейными Первую дозу ротавирусной вакцины необходимо вводить как можно раньше по достижении ребенком 6-недельного возраста. Вакцина RV1 должна вводиться дважды во время введения АКДС1 и АКДС2, а вакцина RV5 вводится трижды во время введения АКДС1, АКДС2 и АКДС3. Обе вакцины вводятся перорально с интервалом не менее 4-х недель между дозами. Дети младенческого возраста должны получать ротавирусную вакцину вместе с АКДС независимо от времени проведения вакцинации. Прививки ротавирусной вакциной детей в возрасте старше 2-х лет не считаются нецелесообразными. Ротавирусные вакцины могут вводиться одновременно с другими плановыми вакцинами для детей. заболеваниями.

Литература:

1.  , , Усенко рекомендации по диагностике и лечению ОКИ у детей. М., 2005.106 с.

2.  Инфекционные болезни : национальное руководство / Под ред. , . — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)

3.  Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J. H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008. Vol. 46. Р. 81–184.

4.  Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Vecchio A. L., Shamir R., Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59(1): 132-52

5.  .The treatment of diarrhoea—a manual for physicians and other senior health workers Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2005.
19. King C. K., Glass R., Bresee J. S. et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance and nutritional therapy // MMWR Recomm Rep. 2003. Vol. 52. Р. 1–16.

6.  .Fonseca B. K., Holdgate A., Craig J. C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: meta-analysis of randomized controlled trials // Arch pediatr Adolesc Med. 2004. Vol. 158. Р. 483–490

7.  Hahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.

8.  Walker-Smith J. A., Sandhu B. K., Isolauri E. et al. Guidelines prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea. Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997. Vol. 24. Р. 619–620.

9.  Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.

10. Li S. T., Grossman D. C., Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2007. Vol. 4. Р. 98.

11. . Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children // Aliment Pharmacol Ther. 2006. Vol. 23. Р. 217–227.

12. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. Р. 871–881.

13. Huang J. S., Bousvaros A., Lee J. W. et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-analysis // Dig Dis Sci. 2002. Vol. 47. Р. 2625–2634.

14. Van Niel C. W., Feudtner C., Garrison M. M. et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis // Pediatrics. 2002. Vol. 109. Р. 678–684.

15. Allen S. J., Okoko B., Martinez E. et al. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004. CD003048. . Basualdo W., Arbo A. Randomized comparison of azithromycin versus cefixime for treatment of shigellosis in children // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. Р. 374–377.

16. Rotavirus vaccines. WHO position paper. 2013 Jan 5; 88: 49–64. URL: http://www. who. int/wer

Таблица 7

Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций

Признаки	Сальмонеллез	Шигеллез	Холера	Энтероток-сигенный эшерихиоз	Кишечный иерсиниоз	Ротавирусная инфекция	Норовирусная инфекция
Сезонность	Летне-осенняя	Летне-осенняя	Весенне-летняя	Летняя	Зимне-весенняя	Осенне-зимняя	В течение года
Стул	Водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тины	Скудный бескаловый, с примесью слизи и крови – «ректальный плевок»	Водянистый, цвета рисового отвара, без запаха, иногда с запахом сырой рыбы	Обильный, водянистый без примесей	Обильный, зловонный, нередко с примесью слизи, крови	Обильный, водянистый, пенистый, желтоватого цвета, без примесей	Жидкий не обильный, без патологичес- ких примесей
Боль в животе	Умеренная схватко-образная, в эпигастрии или мезогастрии, исчезает раньше диареи или одновременно с ней	Сильная, с ложными позывами, в нижней части живота, левой подвздошной области	Не характерна	Схватко-образные, в эпигастрии	Интенсивные, вокруг пупка или правой подвздошной области	Редко, умеренно выраженные в эпигастрии, около пупка	Ноющие, в эпигастрии, около пупка
Тошнота	+	±	-	+	+	+	+
Рвота	Многократная, предшествует диарее	Возможная при гастроэнтеро-колитическом варианте	Многократная водянистая, появляется позже диареи	Повторная	Повторная	Многократная	±
Признаки	Сальмонеллез	Шигеллез	Холера	Энтероток-сигенный эшерихиоз	Кишечный иерсиниоз	Ротавирусная инфекция	Норовирусная инфекция
Спазм и болезнен-ность сигмовидной кишки	Возможны при колитическом варианте	Характерны	Не отмечаются
Дегидратация	Умеренная	Не характерна	Типична, резко выражена	Умеренная	Умеренная	Умеренная	Умеренная
Температура тела	Повышенная, 3-5 дней и более	Повышенная, 2-3 дня	Нормальная, гипотермия	1-2 дня	2-5 дней	1-2 дня	8-12 дней
Гемограмма	Лейкоцитоз, нейтрофилез	Лейкоцитоз, нейтрофилез	Лейкоцитоз, нейтрофилез	Незначитель-ный лейкоцитоз	Гиперлейко-цитоз, нейтрофилез	Лейкопения, лимфоцитоз	Лейкоцитоз, лимфопения