Методическая разработка № 4 практического занятия по дисциплине «стоматология» раздел «эндодонтия» (стр. 3 )

Связанная с внешней травмой, заместительная резорбции (анкилоз)

Представляет собой следствие продолжительно существующего дефекта или повреждения клеток периодонта, в том числе слоя клеток, прилегающих к цементу корня. Наиболее частыми причинами являются острые травмы (тяжелые вывихи, такие как боковой, вколоченные травмы и при реплантации в случае полного вывиха). Немаловажным составляющим является нарушения гомеостаза в системе тканей периодонта. Это приводит к регенерации пораженного очага от соседних здоровых тканей. Если источником выступает кость альвеолы, то при этом создается костный мост между стенкой лунки и поверхностью корня. В ситуациях с незначительными размерами травмы (1-4 мм) развиваются начальные формы анкилоза. При восстановлении функциональной подвижности с помощью нежестких шин или без них, небольшие участки резорбции могут в дальнейшем быть замещены цементом и периодонтальной связкой (транзиторный анкилоз). В случае более обширных травм (> 4 мм) имеет место прогрессирующий анкилоз. Это означает, что зуб становится частью системы ремоделирования костной ткани. Весь процесс включает в себя остеокласт-зависимую резорбцию, паращитовидный гормон индуцирует данный процесс физиологически, а инфекционное воспаление в области десен и / или корневого канала - патологически. Все эти процессы очень активны у детей и могут привести к инфраокклюзии и задержке развития альвеолярного отростка. В результате, эта комбинация резорбционных процессов приводит к потере зубов, подверженных анкилозу в течение 1 - 5 лет. Людей старшего возраста, заместительная резорбции протекает значительно медленнее и часто при этом зуб сохраняет функции гораздо более длительные периоды времени (например, 5-20 лет), и положение зуба в зубном ряду остается неизменной.

В клиническом исследовании зуб, пораженный анкилозом, очень прочно связан с лункой, вызывая при перкуссии высокий металлический звук. Этот симптом может появиться на 4 - 6 неделе после травмы.

Рентгенологические изменения появляются лишь на 2 месяц после повреждения в виде замещения тканей зуба костной тканью альвеолы.

Эндодонтическое лечение не способно купировать данный процесс. Если при этом жизнеспособность пульпы сохранена дальнейшая терапия не проводится. Однако, при наличии инфицированной пульпы лечение направлено на контроль прогрессии процесса, так как инфекция поддерживает активность остеокластов.

В сменном прикусе анкилозированный зуб перестает прорезываться и остается в дальнейшем в инфрапозиции.

На данный момент существуют 5 вариантов терапии заместительной резорбции:

·  Удаление коронки зуба

·  Вывихивание зуба (чтобы разрушить области анкилоза)

·  Вертикальное разрушение

·  Ортопедическое удлинение зуба

·  Полное удаление резорбированного зуба из челюсти.

Из вышеупомянутых подходов, удаление коронки показано в молочном и сменном прикусе, когда все еще идут активные процессы роста альвеолярной части кости. Процедура подразумевает удаление коронки зуба, на фоне продолжающего вертикального роста кости.

Если коронка будет хирургически удалена немного ниже уровня шейки зуба и пломбировочный материал в пульпе или ткань пульпы удалена, оставшийся корень будет поддерживать развитие кости с нормальным вестибуло-оральным соотношением. Изменение межзубных волокон, зубоальвеолярные волокна, и надкостница поспособствуют нормализации уровня кости.

Внешняя спонтанная заместительная резорбция

Этот тип анкилоза может поражать один или несколько постоянных зубов. Этиология в настоящее время недостаточно изучена, но очевидно связана с неустойчивость системы RANK-RANKL-OPG. Анкилоз приводит к возникновению инфрапозиции зубов и часто постепенному замещению корня костной тканью.

Клинически к резорбции склонны молочные моляры и вторые моляры нижней челюсти (20%), что приводит к постепенной инфрапозиции и смещению соседних зубов в сторону дефекта.

В постоянном прикусе страдают первый и второй постоянные моляры с характерной для патологии инфрапозиции и высокий, металлический перкуторный звук.

В молочном прикусе процесс анкилоза начинает затрагивать сначала межзубную область и постепенно распространяется на оставшуюся часть корня. Первые и вторые постоянные моляры чаще анкилозируются, начиная с внутрикорневой области. С этого места, анкилоз будет постепенно распространяться на остальные часть корня. У полу - или ретинированных третьих моляров анкилоз встречается в редких случаях.

Это в первую очередь патология тканей пародонта, и эндодонтическое вмешательство может только усугубить агрессивный характер анкилотического процесса.

Если патология в молочных зубах диагностирована на ранних стадиях, удаление коронки является самым оптимальным вариантом терапии. Если диагностирована позднее в подростковом возрасте, коронка может быть восстановлена, чтобы предотвратить смещение зубов-антагонистов в сторону дефекта.

Лечение постоянных зубов при ранней диагностике в раннем подростковом возрасте, пораженные зубы должны быть извлечены. На более поздних стадиях, коронки реставрируются для сохранения нормальных окклюзионных контактов.

Внешняя многоочаговая заместительная или связанная с инфекцией резорбция

Это очень редкий вид корневой резорбции, и только несколько новых случаев заболевания регистрируются каждый год в Дании (6 млн. жителей). Этиология до конца не ясна, но принято считать, что это дефект RANK-RANKL-OPG системы. Не исключается и наследственный фактор в развитии заболевания.

Любой постоянный зуб может быть поражен. Процесс протекает в течение 10 - 20 лет. Это обычно захватывает определенную группу зубов (премоляры, моляры), однако постепенно затрагивает и другие группы зубов.

Радиографическое изображение показывает полости в следствие пришеечной инвазивной резорбции, которые включают несколько зубов. Процесс резорбции распространяется в течение долгого времени во всех направлениях, заканчиваясь возможным разрушением вовлеченных зубов.

Результаты клинического обследования показывают, в случае анкилоза, пораженный зуб при перкуссии дает высокий тон удара. В случае воспалительной резорбции, определяется гранулематозная ткань в цервикальной области и часто представлена розовым пятном в этой области коронки.

В данной ситуации эндодонтическое лечение может только вызвать рассасывание, но и это явление да конца не изучено.

Следовательно, в настоящее время нет никакого адекватного лечения. И единственно оптимальным решением является замена пораженного зуба на зубной имплант.

Цервикальная, инвазивная резорбция

Причина этого вида резорбции связана с дефектом в слоя цементобластов, что ведет к активации система RANK-RANKL-OPG. В ходе обширного клинического исследования из 259 зубов с инвазивным цервикальным рассасыванием, Heithersay выяснил, что в 23 % это было связано с ортодонтическим лечением, 15 % с острой травмой, и 14 % с восстановлением десны.

Начальная цервикальная полость резорбции постепенно распространяется и может прогрессировать и в апикальном и во внутрикорневом направлении, приводя в конечном счете к перелому зуба.

 

Часто поражения представлено как "розовое пятно" в пришеечной части.

На рентгенограмме в начале развивается пришеечная чашеобразная полость продолжающая рости в корональном и апикальном направлениях. Пульпарная камера не вовлекается в начальной стадии.

Патология изначально связана с повреждением периодонта, и поэтому не следует, прибегать к эндодонтическому лечению. Однако, инвазивный характер резорбции в конце поражает и пульпу зуба, что требует эндодонтического вмешательства.

Производят хирургическое удаление грануляционной ткани в пришеечной области и реставрацию возникшего дефекта, прогноз тесно связан с распространением резорбции на апикальную часть корня.

Внутренняя Резорбция

Эти явления можно найти в местах, где происходит реваскуляризация тканей, например, по ходу линии перелома при корневых переломов и в апикальной части корневого канала зуба при вывихах.

Активность остеокластов является частью данного процесса, наряду сформированием грануляционной ткани. Рентгенологически представляется, как временное расширение корневого канала.

Важно учитывать, что этот вид резорбции возникает как результат активных процессов естественного восстановления пульпы, так что любое эндодонтическое вмешательства может остановить этот процесс.

Однако никакого лечения процесс не требует, за исключением периодических наблюдений состояния активности.

Внутренняя, связанная с инфекцией Резорбция

Определенным в развитии связанного с резорбцией внутренней резорбции является инфицирование, воспаление и дальнейший некроз пульпы (корневого канала и дентинных трубочек или при хронических пульпитах). Локус резорбции представлен грануляционной тканью между здоровой и пораженной тканью пульпы. Этот тип резорбции также может быть связан с переломом корня. Зона рассасывания будет постепенно расширяться, что приводит к разрушению корня.