Индукции в наркоз у детей (стр. 2 )

При наличии гипоксемии или стимуляции блуждающего нерва очень быстро развивается брадикардия требующая быстрого лечения кислородом и атропином. При отсутствии заболевания сердца аритмии встречаются не очень часто и остановка сердца чаще возникает в виде асистолии, чем в виде фибрилляции желудочков.(69,75)

При рождении системное артериальное давление низкое (примерно до 80/50 мм рт ст.) из-за низкого сосудистого сопротивления в результате большой пропорции у детей тканей с богатой сосудистой сетью. Давление повышается в течение первого месяца примерно до 90/60 мм рт ст. и достигает взрослого значения примерно к 16 годам. (103)

 

Мониторинг сердечно-сосудистой системы

Необходимо всегда тщательно мониторировать сердечно-сосудистую систему у детей. Артериальное давление можно измерять с помощью манжетного сфигмометра или ультразвукового детектора, а так же автоматическим осциллотонометром. Внутриартериальный мониторинг артериального давления можно проводить при помощи чрезкожной артериальной катетеризацией канюлей 22 калибра. Эта инвазивная техника может использоваться только при необходимости постоянной оценке газового состава крови, так как частота осложнений артериальной канюляции у детей гораздо выше, чем у взрослых. Прерывистое промывание вызывает ретроградный ток из лучевой артерии в сонную с риском мозговой эмболии. Следовательно, необходимо использовать постоянный ток с тщательным измерением объема жидкости. Центральное венозное давление (ЦВД) является ценным методом оценки лечения при водных расстройствах и кровотечении; для катетеризации и установки ПВХ катетера подходят внутренняя яремная и подключичная вены (56).

 

Объем крови

ОЦК у новорожденного относительно выше, чем у взрослого. У детей первых месяцев жизни он составляет 10% от массы тела. При рождении средний объем крови у детей составляет 90 мл/кг. Он снижается у маленьких детей до 80 мл/кг и приближается к взрослому уровню в 75 мл/кг в возрасте 6-8 лет. Однако, учитывая, что общий объем крови у новорожденного не превышает 350-400 мл, кровопотерия в 50 мл у такого ребенка примерно соответствует 1000мл у взрослого. Поэтому при кровопотерии надо это учитывать.(72,103).

 

Гемоглобин

При рождении 75-80% гемоглобина состоит из фетального гемоглобина (HbF). Снижение объема крови и HbF имеет место перед тем, как устанавливается гемопоэз взрослого гемоглобина (HbA) полностью к 6 месяцам. HbF имеет большее сродство к кислороду, чем HbA из-за низкого содержания 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и смещения кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Большое сродство HbF к кислороду преодолевается в тканях плода из-за низкого тканевого РО2 и метаболического ацидоза. Ацидоз, который присутствует в раннем возрасте (и высокий выход СО2 в результате высокого метаболизма) помогает доставлять кислород, к тканям сдвигая кривую диссоциации вправо. Респираторный алкалоз, вызываемый гипервентиляцией снижает доступность кислорода и должен избегаться как в операционной, так и в БИТ.

Необходимо подогревать и фильтровать кровь перед переливанием. Если требуется небольшой объем, то он может быть введен в шприце через прокол в системе для переливания жидкости. Эта система также позволяет быстрое введение жидкости. В других случаях необходимо устанавливать бюретный тип инфузии для минимизации риска случайной гипертрансфузии и обеспечение тщательного мониторирование применяемого объема.

Из-за небольшого объема крови у новорожденных необходимо тщательно мониторировать кровотечение. Необходимо взвешивать тампоны и осуществлять все отсасывания в градуированные контейнеры. Кровопотеря может измеряться при помощи отмывания тампонов и салфеток в определенном объеме жидкости и измерения содержания гемоглобина и жидкости (103).

 

Почечная функция и баланс жидкости

 

Вода составляет большую пропорцию веса тела ребенка, особенно недоношенного, чем взрослого.

Пропорция общей воды тела присутствующая в экстроцеллюлярной жидкости (ЭЦЖ) превышает таковую в интрацеллюлярной жидкости (ИЦЖ). Это соотношение постепенно уменьшается с увеличением возраста. Объем плазмы остается постоянным примерно на 5% веса тела в течение всей жизни.

Оборот жидкости у маленьких детей гораздо больше, чем у взрослых (15% общей воды тела в день). Таким образом, перерыв в приеме жидкости у детей приводит к быстрому развитию дегидратации.

При рождении почки недоразвиты; как клубочковая фильтрация, так и канальцевая реабсорбция снижены в возрасте 6-8 месяцев; в результате имеет место неспособность к удалению чрезмерной воды из тела и перегрузка жидкостью приводит к отекам и сердечной недостаточности. Так же имеется ограниченная способность к удалению избытка натрия, который может иметь место при использовании излишнего натрия, то есть при применении растворов бикарбоната натрия (50,59).

Недоразвитая почечная функция может привести к кумуляции и токсичности лекарств выделяемых через почки (например, дигоксин и пенициллин). У новорожденных могут потребоваться снижение дозировки или длинные интервалы между приемами.

 

Особенности водно- электролитного обмена.

 

Нормальные поддерживающие потребности в жидкости повышаются в течение нескольких дней после рождения и после медленно снижаются. Абсолютное количество воды, содержащейся в организме детей, увеличивается одновременно с увеличением антропометрических показателей.(59)

Клиническая оценка кожного тургора, напряжения родничков, артериального давления и венозного наполнения может помочь в определении гидратации, но в случае возникновения проблем жидкостного баланса необходимо контролировать электролиты, концентрацию гемоглобина, гематокрит, диурез, плазменную и мочевую осмолярность.

Во время операции применение жидкости должно повышаться на 10-20%; у детей с пирексией и детей находящихся под нагревателем из-за повышения неощутимых потерь жидкости необходимо так же увеличивать поступление на 10%. Для замещения могут потребоваться плазменные протеины (в виде плазмы или человеческого альбумина) в случае тяжелой дегидратации (103).

Вычисление жидкости для замещения в противопоставлении жидкостного поддержания должно так же учитывать дополнительные потери воды, протеинов и электролитов, которые могут иметь место при рвоте или диарее. Необходимо установить в/в инфузию для всех, даже самых коротких процедур, для коррекции переоперационных потерь дегидратации и гипогликемии с покрытием жидкостной потребности в раннем послеоперационном периоде, а так же для применения лекарств.

Внутривенные растворы должны использоваться с применением устройств бюретного типа которые (у маленьких детей) должны поставлять 60 капель в минуту, это позволяет контролировать скорость введения очень малых объемов. Контроллер капель механического или электронного типа помогает в применении очень малых объемов.

 

Регуляция и поддержание температуры

У детей раннего возраста наблюдается несовершенство процессов терморегуляции. Оно заключается в сниженной способности к физической терморегуляции, что связано с некоторой слабостью реактивности центра терморегуляции, вазомоторных реакций, практическом отсутствии функции потовых желез в течение первых месяцев жизни. Новорожденные имеют отношения объема к поверхности тела в 2,5 раза большее, чем у взрослых и это большая площадь для потери тепла. Потеря тепла осуществляется посредством кондукции, конвекции и испарения с кожи и дыхательных путей. Однако 70% тепла теряется радиацией в окружающие поверхности, например стенки инкубатора.

При термонейтральной окружающей среде потеря тепла и траты энергии минимальны. Для недоношенных это температура в 34С и для взрослых – 28С. Поэтому важно повышать температуру в операционной при работе с детьми. Дети до 3 месяцев не могут иметь озноба и дрожания, а имеют безознобное генерирование тепла. Это достигается метаболизмом бурого жира имеющегося в области шеи и верхней части грудной клетки, а так же в окружении больших сосудов. Метаболизм контролируется симпатической нервной системой. Как и при повышении мышечной активности, повышение метаболизма приводит к увеличению потребности кислорода, которое может повредить недоразвитую дыхательную систему, что проявляется дыхательной недостаточностью. Контроль метаболизма бурого жира повреждается анестезией и поэтому важно поддерживать температуру тела другими способами во время операции. Снижение температуры может привести к угнетению дыхания, снижению МОК, удлинению действия лекарств (особенно миорелаксантов) и повышению риска гиповентиляции, регургитации и аспирации в послеоперационном периоде.(103)

При рождении количество подкожного жира минимальное (почти отсутствует у недоношенных) и поэтому натуральная изоляция очень плохая. Потери тепла могут снижаться во время операции обертыванием конечностей покрывалами или салфетками, а так же использованием пространственных одеял, серебряной фольги или электронагреватели.

Мониторинг

Необходимо мониторировать температуру даже во время самых коротких операций. Для длинных операций и в БИТ необходимо мониторировать внутреннюю температуру с использованием ректальных, назоварингеальных или эзофагальных датчиков. Наружный слуховой проход у маленьких детей использовать нельзя из-за опасности повреждения слуховой мембраны. Если используется температура для нагревания, то необходимо мониторировать температуру прилегающей кожи и необходимо избегать градиента более 10С для профилактики ожогов. Градиент внутренней и наружной температуры является полезным для мониторирования МОК в операционной. Снижение МОК повышает градиент выше нормы на 3-4С.(103,59)

 

Центральная нервная система

При рождении нейроны довольно развиты, но не имеют миелиновой оболочки. Несмотря на это большая часть жировой ткани содержится в центральной нервной системе. Таким образом, жирорастворимые лекарства (например, анестетики) достигают высокой концентрации более быстро, чем у взрослых. Гематоэнцефалический барьер более проницаем в периоде новорожденности, что позволяет проникновение лекарств (включая опиоиды), которые должны применяться с осторожностью и в небольших дозах. Антибиотики преодолевают гематоэнцефалический барьер более легко, что имеет преимущество при лечении менингитов, но барьер может пропускать биллирубин, что приводит к поражению мозга. Недоразвитая нервная система (в сочетании с высоким уровнем метаболизма) может быть ответственной за повышение минимальной альвеолярной концентрации (МАК) анестетических агентов у маленьких детей.(56,100)