Индукции в наркоз у детей (стр. 4 )

Параллельное увеличение общего периферического сопротивления указывает на характер компенсации этого кардиоплегического действия галотана. По данным Sonntag H. (210), галотан оказывает кардиодепрессивное действие, снижает коронарный кровоток и потребление кислорода миокардом, так что артериовенозная разница уменьшается.

По мнению и соавт. (93, 94), фторотано-закисный наркоз снижает адаптационную способность организма уже на этапе индукции, что проявляется снижением потребления кислорода до 66,1 % исходного значения, системного транспорта кислорода до 76,2 % и интенсивности сосудисто-тканевой экстракции кислорода до 84,1 %. Авторы считают, что комбинированный фторотано-закисный наркоз отличается отрицательным ионотропным эффектом, что приводит к развитию гиподинамического состояния кровообращения, частично компенсируемом повышением общего периферического сопротивления и среднего времени кровообращения. Эти изменения ответственны за развитие метаболического ацидоза и накопления избытка лактата при сохранении адаптивной способности организма оперируемого больного.

По данным и соавт. (22) наблюдается прямое депрессивное влияние фторотана на сократительную функцию миокарда и снижение сердечного выброса. Пульс уряжается примерно на 10 % вследствие стимуляции центра блуждающего нерва и замедления предсердно-желудочковой проводимости. Артериальное давление при фторотановом наркозе снижается на 10 - 50 % от исходных цифр, причем больше в период введения, чем в период поддержания анестезии.

В тоже время с соавт. показали, что индукция фторатаном и закисью азота с кислородом по изменениям показателей центральной гемодинамики является оптимальной при так называемых "малых" хирургических операциях у детей (75,78,10).

По мнению Cousin et al. (134), Smith (209), Prys-Robertts (193), Strangy (213) применение галотана, как компонента комбинированной анестезии при длительных операциях не вызывало значительных отклонений гемодинамики при сравнении с другими видами обезболивания. Функциональная способность миокарда зависеть от качества и скорости восполнения интраоперационной кровопотери.

Friesen et al. (147) считают, что снижение системного артериального давления можно расценить как следствие снижения тонуса адренэргических структур под действием фторотана. Отсутствие уменьшения сердечного выброса объясняется, по-видимому, непродолжительным временем действия наркотического вещества, недостаточным для кардиоплегического эффекта и снижением сосудистого сопротивления. При наркозе фторотаном начало операции характеризовалось развитием реакции на травму в виде увеличения центрального объема крови, о чем свидетельствует повышение центрального венозного давления и минутного

объема сердца.

По данным с соавт. (97),ганглиоблокирующее

действие фторотана на периферические сосуды проявляется в виде снижения сосудистого тонуса с одновременным компенсаторным увеличением объема циркулирующей крови (особенно, объема плазмы) в русле кровообращения.

По мнению , (95), перераспределение органного кровотока в сторону увеличения кровоснабжения мозга и снижение тканевого метаболизма, по-видимому, и определяют тот факт, что на фоне фторотанового наркоза в условиях малого сердечного выброса редко возникают серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

и соавт. (69) показали, что при поверхностном фторотановом наркозе не угнетается функция мозгового слоя надпочечников. Глубокий фторотановый наркоз вызывает умеренное угнетение этой функции, которая немедленно восстанавливается после пробуждения.

Фторотановый наркоз не подавляет глюкокортикоидной реакции на операционную травму. По данным и соавт. (75), применение фторотана приводит к быстрому и значительному повышению концентрации катехоламинов. Оно может свидетельствовать о стимуляции высвобождения катехоламинов, очевидно, путем центрального воздействия, либо, об уменьшении нейронального захвата катехоламинов.

(1,2,3) отмечает активацию как гормонального, так и медиаторного звеньев симпатико-адреналовой системы при проведении фторотано-закисно-кислородного наркоза у детей. Увеличение выделения катехоламинов с мочой при операциях под фторотано-закисным наркозом у детей отмечали и соавт. (60).

Вопрос о влиянии фторотанового наркоза на печень активно обсуждается в литературе. Известно, что галогенозамещенные углеводороды - хлороформ, трилен - могут оказывать выраженное гепатотоксическое действие (48, 69, 80). Однако показано, что ожирение печеночных клеток, вызванное однократным применением фторотана, носит преходящий характер.

В последнее время указывается, что нарушение функции печени при наркозе, связано, главным образом, с гипоксией и гиперкапнией, возникающими в ходе операции и анестезии (69). Virtue et al. (225) в эксперименте показали, что фторотан не усиливает токсического действия гипоксии на печень.

Однако, многие авторы (69, 222) считают, что при условиях, благоприятствующих развитию гипоксии, гиперкапнии и снижению артериального давления, токсическое воздействие фторотана на паренхиму печени все же не исключено.

Данные литературы (111, 56) позволяют утверждать, что

фторотановый наркоз мало изменяет функцию почек и почти не действует на почечную ткань.

Из осложнений, возникающих при применении фторотана, и (69) во время вводного наркоза отмечают угнетение или прекращение дыхания, сердечно-сосудистый коллапс, аритмии и остановку сердца. В раннем посленаркозном периоде наблюдаются такие осложнения, как тошнота, рвота, озноб.

По данным Edwards et al. (144) 18,6 % всех смертных случаев

во время наркоза связаны с рвотой. Г.Натов и М.Сейдов (62) указывали, что смерть от аспирации рвотных масс составляет 4 %, причем частота этого осложнения за последние годы не уменьшилась.

Возникновение озноба после наркоза фторотаном связано с большой потерей тепла во время операции из-за расширения кожных сосудов и снижения теплопродукции (115). По данным Hartung (157), Dundee (142), дополнительным фактором, способствующим возникновению дрожи является быстрое восстановление болевой чувствительности при пробуждении от фторотанового наркоза.

Таким образом, при фторотано-закисно-кислородном наркозе отмечается большое число отрицательных эффектов, связанных с применяемым анестетиком. Имеется выраженное воздействие на сосудистый тонус, прямое депрессивное влияние на миокард, значительный выброс катехоламинов, угроза развития аритмии, возможность повреждения паренхиматозных органов и большое число посленаркозных осложнений. Кроме того, фторотан и закись азота ухудшают санитарную обстановку в операционной и неблагоприятно влияют на персонал. Исходя из этого целесообразно использовать комбинированные методики анестезии со значительным снижением концентрации фторотана во вдыхаемой газонаркотической смеси.

 

Вводный наркоз этраном.

 

Этран (энюлюран) является галогеносодержащим метилэтил эфиром с приятным, легким ароматом, что особенно важно при использовании его в качестве ингаляционного анестетика в детской практике. Он хорошо переносится пациентами, мягко и быстро вызывает состояние анестезии. Для применения этрана необходим специальный испаритель, при наличии которого легко контролируется глубина анестезии в зависимости от хирургической ситуации.

Время вводного наркоза этраном достигается длительно, чем галотан и изофлюран что определяется высоким МАК (1,68%). Длительное проникновение из вдыхаемой смеси в кровь, а оттуда в мозг является основным фактором, определяющим длительную индукцию в наркоз энфлюраном. По данным литературы для достижения хирургического уровня анестезии у 50 % детей младше 10 лет необходима концентрация этрана на ниже 2,5 %.

Этран является потенциальным ингибитором внешнего дыхания, вызывающим уменьшение объема дыхания. Депрессия дыхания особенно значительна на начальных этапах анестезии, после начала операции она несколько уменьшается.

Этран снижает сократимость миокарда и уменьшает общее периферическое сопротивление, в результате чего уменьшаются ударный объем и артериальное давление. Хирургическая агрессия, как правило, приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, вследствие чего минутный объем кровообращения существенно не меняется. (77) В собственных исследованиях (77, 82,83) нами было показано, что анестезия этраном должна проводиться при постоянном контроле частоты дыхания и сатурации кислорода при ингаляции закисно-кислородной смеси в соотношении 1: 1. При наркозе этраном имеется менее выраженная реакция со стороны сердечно-сосудистой системы, чем при обезболивании фторотаном. Этрановый наркоз характеризуется быстрым пробуждением и гладким течением послеоперационного периода.

Мышечные релаксанты применяют в педиатрической практике по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако частота их использования может быть несколько меньше, так как у маленьких детей тонус мускулатуры менее выражен и на фоне ИВЛ еще больше снижается.(14) Кроме того, по мнению Gregori Y.A. (154), аналгетики и анестетики у детей чаще, чем у взрослых, угнетают дыхательный центр, поэтому для выключения спонтанного дыхания релаксанты приходится вводить реже.

Как показали исследования и соавт. (50) искусственная вентиляция легких, наряду с несомненными положительными свойствами, обладает рядом отрицательных эффектов. При ИВЛ во время вдувания газовой смеси в трахею внутрилегочное давление повышается до 15 - 20 см водного столба, а внутриплевральное до 5 - 10 см водного столба. Это приводит к уменьшению притока крови к правому предсердию. Раздуваемые изнутри альвеолы передавливают легочные капилляры, повышается давление в артериях малого круга кровообращения и ухудшается приток крови к легким из правого желудочка. Вследствие этого во время искусственного вдоха снижается ударный объем сердца. Отрицательное влияние ИВЛ на внутригрудную гемодинамику проявляется намного сильнее при гиповолемии.

Многими авторами (38, 39, 87) показано, что при ИВЛ появляется несоответствие между распределением воздуха и кровотока в легких. В результате этого увеличивается физиологическое мертвое пространство и шунтирование крови справа налево, повышается альвеолоартериальный градиент по кислороду.