Индукции в наркоз у детей (стр. 7 )

До настоящего времени в литературе продолжает дискутироваться вопрос о целесообразности того или иного способа введения кетамина, однако большинство авторов рекомендуют использовать в педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста, внутримышечный путь введения анестетика, как наиболее доступный, эффективный и безопасный (132,133,55,79). При таком способе введения стимулирующее действие анестетика на сердечно-сосудистую систему менее выражено. Внутримышечную анестезию кетамином предпочтительнее проводить детям до 8 лет, так как этот способ позволяет начинать обезболивание в условиях палаты, что снижает психо-эмоциональное напряжение у пациентов. (55)

Предлагаются различные варианты расчета доз анестетика в зависимости от массы тела, возраста пациентов и способа введения препарата. Дозы кетамина, рекомендуемые разными авторами для внутримышечного введения, колеблются в довольно широких пределах - от 1,5 до 15 мг/кг массы ,208,232,79). При внутримышечном введении рекомендована, доза кетамина равная 6 - 8 мг/кг массы тела как оптимальная, для поддержания общей анестезии - 3 - 4 мг/кг. В этих дозах кетамин, обладая хорошим аналгетическим действием, существенно не влияет на механизм дыхания, вентиляцию легких и гемодинамику. Общее обезболивание наступало через 6-8 мин., длительность наркоза, после однократной инъекции составляла 20 - 30 мин. (39) При проведении внутримышечного кетаминовой анестезии, наиболее целесообразно рассчитывать дозы анестетика в зависимости от массы тела и возраста детей. Такой метод позволяет более точно дозировать анестетик, как при однокомпонентном, так и при комбинированном общем обезболивании с применением кетамина. Чем меньше масса и возраст пациентов, тем больше доза для расчета анестетика (12 - 14 мг/кг - 7 - 9 мг/кг). (71)

Внутривенный путь введения препаратов в педиатрии используется в основном у старших детей. Для проведения внутривенной анестезии рекомендуется доза анестетика из расчета 2-3 мг/кг массы тела. (40,63) Внутривенный путь введения кетамина более целесообразен, так как препарат быстрее метаболизируется и не вызывает такой длительной постнаркозной депрессии, как при внутримышечном введении. (188) По мнению большинства авторов (36,81), после внутривенного введения кетамина, хирургическая стадия наступает через 20 - 60 сек., продолжительность анестезии, после однократной инъекции, составляет 7 - 15 мин. Доза кетамина и продолжительность анестезии находятся в корреляционной зависимости. (80)

Одним из наиболее важных критериев оценки качества анестетика является его влияние на состояние гомеостаза. Стимулирующее действие кетамина на сердечно-сосудистую систему, проявляющееся в виде выраженной артериальной гипертензии и тахикардии, отмечалось практически всеми авторами и в эксперименте (169,130) и в клинических исследованиях (40,24,55,72). Кетамин может вызвать опасную степень тахикардии и гипертензии. Степень гипертензии после инъекции анестетика зависела от способа введения препарата и от возраста пациентов. Артериальное давление при кетаминовой анестезии увеличивается у детей от 9,5% (1) до 30% (91,166) Кетамин изменяет сердечную деятельность по гипердинамическому типу, усиливая сократительную функцию миокарда и повышая механическую результативность работы сердца. По мнению многих авторов, гипертензия связана с увеличением минутного объема кровообращения.(96) Большинство авторов (125,217) подчеркивали, что кетаминовый наркоз протекал при повышении минутного объема сердца, но сократительная способность миокарда на этом фоне не угнеталась, а состояние тонуса периферических сосудов практически не изменялось. Общее периферическое сопротивление под воздействием кетамина повышается у детей на 5,5 % , (1) а по другим данным - на 62,2 - 86,2 %.(54) На основе математического анализа ритма сердца выявлено, что у детей во время индукции калипсолом уменьшается тонус симпатической и увеличивается тонус парасимпатической нервной системы. Индекс напряжения, отражающий степень централизации управления ритмом сердца и учитывающий соотношение активности симпатического и парасимпатического отделов нервной системы уменьшался на 95 %.(83)

Обобщая имеющиеся в литературе сведения о влиянии кетамина на миокард, можно считать доказанным, что в интактной организме анестетик стимулирует сердечную деятельность, вызывая увеличение сердечного выброса и повышая артериальное давление. Депрессивное действие кетамина на миокард проявляется только при дозах превышающих 20 мг/кг массы Некоторые авторы (234) связывали стимуляцию сердечной деятельности с увеличением уровня катехоламинов и соответственно со стимуляцией адренорецепторов. Другие (102,139) высказывали мнение, что кетамин оказывал влияние на артериальное давление главным образом через центральные механизмы сердечно-сосудистой регуляции.

По мнению ряд авторов (71,79) основним причинами осложнения вводного наркоза является следующие причины: расслабление жевательной мускулатуры и западение корня языка, гиперсаливации с накоплением слюны и слизи в верхних дыхательных путях и обтурация бронхов мокротой и выпотом из сосудов легких.

По мнению других (55,39), спазм жевательной мускулатуры, западение корня языка, гиперсаливации, ларингоспазм составляли хотя и небольшой, но довольно опасный процент осложнений во время вводного наркоза. Причиной изменения характера дыхания являлось не угнетение дыхательного центра, а западение корня языка в сочетании с резким повышением тонуса жевательных мышц, что затрудняло выведение нижней челюсти и поступление воздуха в дыхательные пути при сохранившихся дыхательных движениях.(1)

Некоторые исследователи, при использовании кетамина в глазной хирургии, отмечали параллельное повышение внутриглазного и артериального давления в процессе наркоза (179). Недостатками кетаминового наркоза авторы считали сохранение движения глазных яблок, подергивания мимических мышц и сильное слезотечение. У грудных детей, после внутривенного введения кетамина в дозе 5 мг/кг массы тела, значительное повышение внутрижелудочкового ликворного давления. (201)

Во время монокомпонентного кетаминовой анестезии часто отмечались такие осложнения, как: выраженный мышечный гипертонус, гиперсаливации, гипертензия и тахикардия, ларингоспазм, появление аллергической сыпи.(72) Основными осложнениями в послеоперационном периоде являлись сновидения, галлюцинации, тошнота и рвота. Такие осложнения, как возбуждение, бред, галлюцинации и психические нарушения практически не отмечались у детей в возрасте до 10 лет. (191)

Кетамин является нейротоксичным препаратом, обнаружено повреждение нейронов коры после введения кетамина, однако, это может быть предотвращено назначением антихолинергических препаратов, диазепама или барбитуратов (55,79). Кетамин, как и другие фенциклидины, вызывает нежелательные психотические реакции, которые встречаются во время пробуждения. Наиболее частым проявлением, которых являются красочные сны, иллюзии, нарушения чувствительности. Эти проявления часто сочетаются с возбуждением, замешательством, эйфорией или страхом. Количество случаев колеблется по разным источникам от 3% - 5% до 100%. Факторами, влияющими на количество психотических реакций, являются возраст, доза, пол, состояние психики до операции, и сопутствующие препараты. Более высокая доза и скорость введения, по некоторым данным, увеличивает риск развития побочных реакций. Существует большое количество препаратов, используемых для предотвращения психотических реакций, однако Бензодиазепины кажутся наиболее приемлемыми из них. Дормикум и диазепам могут быть применены для достижения данной цели.

Кетамин оказывает минимальное воздействие на центральную регуляцию дыхания, что подтверждается отсутствием изменений в ответе на СО2. Может быть преходящее (от 1 до 3 минут) угнетение минутной вентиляции после болюсного введения кетамина 2 мг/кг. Кетамин является мягким бронходилятатором и вызывает минимальное угнетение дыхания. При его использовании у пациентов с реактивными дыхательными путями и бронхоспазмом может улучшаться легочный комплайнс. Кетамин столь же эффективен как галотан и энфлюран в предотвращении бронхоспазма.

У детей кетамин используется для обеспечения седативного компонента во время региональной анестезии. (197,103) В данном случае обычно достаточно 0,5 мг/кг кетамина и 0,15 мг/кг диазепама, при этом не отмечено каких либо нежелательных эффектов по сравнению с контрольной группой].

Небольшие дозы кетамина (0,1–0,5мг/кг) обладают заметной анальгетической силой. Многие исследователи полагают, что введение кетамина до болевого воздействия значительно более эффективно. Целью превентивной анальгезии является предотвращение "памяти" о боли, что обеспечивает меньшую потребность в анальгетиках.

Для проведения комбинированной анестезии Dalens B. (138) предложил сочетание гипнотического эффекта пропофола с регионарным блоком. Как альтернатива пропофолу может быть использована ингаляция галотана. Индукция осуществляется внутривенным введением пропофола в дозе 3 - 4 мг/кг в смеси с 0,05 % лидокаином. В случае если ребенок негативен или венозный доступ затруднен целесообразно провести ингаляционную индукцию до венепункции. После проведения блока поддержание анестезии постоянной инфузий пропофола в дозе 2 - 5 мг/кг/час, либо ингаляцией 0,25 - 0,5 об% галотана.

По мнению Shepherd (205) пропофол рекомендуется использовать:

1. для индукции в анестезию при коротких операциях, для амбулаторных больных или операций стационара одного дня;

2. применяется для плановой постановки ларенгиальной маски;

3. при тотальной внутривенной анестезии по показаниям.

Не рекомендуется применять пропофол для индукции в анестезию при операциях продолжительностью более 1 часа, где планируется использовать ингаляционные анестетики. А также не советуют применять пропофол в комбинации с другими препаратами при сохранном самостоятельном дыхании не более 1 часа (205).

Несмотря на различные варианты использования препарата, наибольшее распространение получили две методики:

-     как индукционный агент;

- как седативный компонент тотальной внутривенной анестезии,

- или с этой же цель в палатах интенсивной терапии.

В настоящее время для точной дозировки препарата, применяют

шприцы - дозаторы, компьютерные системы с заданной эмпирической концентрацией пропофола в крови [141].