Индукции в наркоз у детей (стр. 6 )

Все бензодиазепины обладают гипнотическим, седативным, анксиолитическим и противосудорожным действием. Механизм действия бензодиазепинов достаточно хорошо изучен (193,107,108). По сравнению с остальными анестетиками, их механизм действия более понятен, однако не до конца раскрыто обеспечение амнестического, противосудорожного и анксиолитического действия этих препаратов. Используя данные плазменной концентрации и фармакокинетическую модель, возможно, предположить, что захват менее 20% бензодиазепиновых рецепторов может быть достаточен для обеспечения анксиолитического эффекта, 30% - 50% для седации, и связывание с более чем 60% рецепторов гарантирует потерю сознания (110).

Бензодиазепиновый рецептор представляет собой часть ГАМК-альфа-рецепторного комплекса на постсинаптической мембране эффекторного нейрона. Данный комплекс состоит из трех белковых компонентов (альфа, бетта и гамма), образующих пентамерное гликопротеиновое образование. Места связывания с бензодиазепинами расположены на гамма- и бетта - компонентах (187). Относительно бензодиазепинов, фармакологический спектр лигандов включает в себя три различных класса или типа: агонисты, антагонисты и обратимые агонисты. Место действия агониста и антагониста практически совпадает, и оба они образуют обратимую связь (161). Хорошо известны эффекты антагонистов в виде противосудорожного действия и сна. В данном случае, антагонист (флюмазенил) захватывает бензодиазепиновый рецептор, однако не вызывая какой либо активности, и следовательно блока действия агониста и обратимого агониста.

Бензодиазепины, в доза-зависимой форме снижают потребление кислорода головным мозгом и церебральный кровоток. В нормальных условиях дормикум в дозе 0,15 мг/кг вызывает сон и снижает церебральный кровоток на 34%, вопреки легкому повышению потребления кислорода с 34 до 39 mm Hg (147). Дормикум повышает порог судорожной готовности при использовании местных анестетиков (180). Дормикум обладает защитным эффектом при церебральной гипоксии. Защитное действие в большей степени выражено у дормикума, чем у диазепама, но меньше, чем у пентобарбитала (180). Также очевидно, что мидазолaм обладает противорвотным действием у детей (235), хотя это и не является ведущим действием бензодиазепинов.

Дормикум не оказывает никакого отрицательного влияния на легкие и дыхательные пути, а действие на центральную регуляцию дыхания и тонус дыхательных мышц вдоха и выдоха скоропреходящее и не требует специфических мер коррекции (56,57). Убедительных данных о более высоком угнетающем действии дормикума, чем у диазепама, не существует. Максимальное снижение минутной вентиляции легких после в/во введения 0,15 мг/кг дормикума идентично таковому при введении 0,3 мг/кг диазепама; данные получены при изучении ответа на СО2 (197). Пик вентиляторной депрессии после введения 0,13 – 0,2 мг/кг дормикума наступает достаточно быстро (в пределах 3 минут) и сохраняется от 60 до 120 минут (159). Скорость введения не влияет на депрессию дыхания. Дормикум имеет несколько механизмов, вызывающих альвеолярную гиповентиляции, основным из которых является снижение дыхательного объема (199,200). При PetCO2 46 mm Hg, после введения 0,1 мг/кг дормикума дыхательный объем уменьшался на 50%, не зависимо от скорости введения (107). Изменения объема дыхания могут быть более выражены в связи с увеличением сопротивления верхних дыхательных путей, за счет релаксации m.genioglossus (198). Угнетение дыхания в большей степени выражено у пациентов с обструктивными заболеваниями легких (160). При использовании бензодиазепинов возможно развитие апноэ. Количество случаев апноэ во время индукции дормикумом и тиопенталом идентично (214). Комбинация препаратов дормикум/фентанила значительно увеличивает количество случаев гипоксемии и апное, однако не угнетает ответ на СО2, в большей степени, чем фентанил (123). После введения дормикума в дозе от 0,05 до 0,2 мг/кг дыхательный объем уменьшается на 40%, а ЧД возрастает на сходный процент, таким образом, МОД остается на прежнем уровне. Только очень высокие дозы препарата вызывают снижение SaO2, вследствие удлинения продолжительности апноэ (151).

Для вводного наркоза в последний время широко применяют дормикум у взрослых. Преимущественный эффекты при введении дормикума выражаются в виде небольшого снижения АД, в результате снижения системного сосудистого сопротивления. Механизм, за счет которого дормикум поддерживает стабильную гемодинамику, включает в себя сохранение гомеостатических рефлексов (215), но это не распространяется на барорецепторы (178). Гипотензивный эффект дормикума сопоставим с тиопенталом. Вопреки артериальной гипотензии, дормикум в дозе 0,2 мг/кг является безопасным и эффективным препаратом для индукции, даже у пациентов с тяжелым аортальным стенозом (135). Гемодинамические эффекты дормикума и диазепама доза-зависимы: более высокая плазменная концентрация вызывает большие изменения системного давления (168), однако, существует плато плазменной концентрации, выше которого отмечаются незначительные колебания артериального давления. Гипотензивный эффект может усиливаться при значительном дефиците ОЦК (106). Комбинация диазепама и дормикума с фентанилом и суфентанилом (163) вызывает большее снижение системного АД, чем бензодиазепины в "чистом" виде.

Среди бензодиазепинов, дормикум является анестетиком выбора. Хотя диазепам довольно часто используется для индукции, быстрое действие и отсутствие местной реакции делают использование дормикума более предпочтительным. При введении дормикума в общепринятой дозе индукция в наркоз осуществляется не так быстро, как при использовании тиопентала (214), однако индукция более надежна. Большое количество факторов влияют на скорость индукции, сюда входят: доза препарата, скорость введения, выраженность премедикации, возраст, физическое состояние и введение других препаратов (214). У пациентов с хорошей премедикацией, дормикум в дозе 0,2 мг/кг, введенный за 5 - 10 сек, вызывает анестезию за 28 сек, в то время как диазепам в дозе 0,5 мг/кг вызывает анестезию через 39 сек (227). Пробуждение у пациентов, после 10 мг дормикума, наступает через 15 минут (124), а после введения в дозе 0,15 мг/кг через 17 минут (148). Время пробуждения после дормикум (0,35 мг/кг)/фентаниловой анестезии на 10 минут дольше, чем при использовании тиопентала (4,75 мг/кг) и дипривана (212). Дормикум в дозе 0,6 мг/кг уменьшает МАК галотана на 30% (186). Инфузия дормикума используется для поддержания желаемой глубины анестезии (186,219). Уровень плазменной концентрации 50 нг/мл при использовании фентанила или закиси азота, достигается введением болюсной дозы 0,05 – 0,15 мг/кг и последующим поддержанием 0,25 - 1 мкг/кг/мин (220).

Бензодиазепины малоаллергичны и не подавляют функцию адреналовых желез (211). При использовании бензодиазепинов возможна пролонгированная седация, и депрессия дыхания. Эти остаточные явления устраняются флюмазенилом, специфическим антагонистом бензодиазепиновых рецепторов. Введение флюмазенила уменьшает седацию, обусловленную дормикумом, и восстанавливает дыхательный объем (199).

Одним из распространенным методом вводного наркоза, как у взрослых, так и у детей являеиться кетаминовый вводный наркоз. Кетамин (кеталар, калипсол) является производным фенциклидинового ряда. После внутривенного введения кетамина его концентрация в крови быстро нарастает, затем, вследствие перераспределения вещества в тканях организма, также быстро снижается (71). Максимальная концентрация препарата в крови после внутривенного введения 1 мг/кг массы тела наблюдалась на 3 - 5 минуте, что совпадало по времени с высотой действия анестетика, и составляла 0,4 - 0,7 мкг/мл. При введении большей дозы кетамина его уровень в крови соответственно повышался. Хирургическому уровню кетаминового наркоза соответствовала доза анестетика, равная 1,5 мкг/мл, тогда как пробуждение наступало при средней концентрации между 0,35 - 0,7 мкг/мл. Длительность анальгезии была прямо пропорциональна внутривенной дозе кетамина.(129) Клиренс анестетика практически полностью зависит от печеночного кровотока, следовательно, введение таких препаратов, как фторотан, уменьшающих печеночный кровоток, снижает клиренс кетамина. (106) Соотношение концентрации кетамина в тканях мозга и его уровня в плазме крови составляет 6,5:1. Поэтому, был сделан вывод о полном отсутствии гематоэнцефалического барьера для кет амина и о неравномерной кумуляции его в тканях мозга. На начало анестезии наиболее высокий его уровень наблюдался в коре, несколько ниже - в среднем мозге и самый низкий - в стволе мозга. Начиная с 5 минуты распределение кет амина было следующим: средний мозг, затем кора и ствол головного мозга. (131) Деметилирование и окисление кетамина происходят в печени (116), после чего он быстро выводится из организма через почки в виде метаболитов. Лишь незначительная часть анестетика (4 - 6%) выделяется из организма в неизмененном виде. Основное количество метаболитов (94 - 96 % введенной дозы) выводится почками в первые сутки (39).

Кетамин вызывает функциональную дезорганизацию центральной нервной системы, избирательно угнетает лишь ассоциативную зону ЦНС, ответственную за болевую чувствительность, и блокирует эфферентные импульсы в диэнцефальной системе. Кетамин разобщает связи между центрами коры и подкорковыми структурами мозга, не влияет на ретикулярную формацию, активизирует неокортикоталамические и лимбические структуры центральной нервной системы (40,89,31,132). Кетаминовая анестезия сопровождается активацией лимбических структур, вплоть до возникновения генерализованной судорожной активности. (89) Селективное, "диссоциативное" действие анестетика характеризуется глубокой анальгезией в сочетании с особым бессознательным состоянием, похожим на ступорозное, или состояние каталепсии; больной кажется скорее "отключенным", чем спящим. Кетамин вызывает в ЦНС торможение в результате активации антиноцицептивных структур, подавляющих стресс-реакцию.(30) Некоторые авторы придают большое значение роли биогенных аминов мозга в развитии кетаминовой анестезии. Эффект влияния кетамина на систему эндорфинов мозга и механизм галлюцинаций, свойственных кетаминовой анестезии, объясняются способностью препарата высвобождать дофамин в мозге. (131)