Индукции в наркоз у детей (стр. 1 )

 

Индукции в наркоз у детей.

( Обзор литературы)

Кафедра детской анестезиологии и реаниматологии РМАПО

 

Вводный наркоз является весьма ответственным, хотя и непродолжительным этапом общего обезболивания, который нередко оказывает существенное влияние на течение всей операции из-за развития большого числа осложнений представляющих угрозу жизни больного. На этом этапе возникает большое количество осложнений, таких как гипоксия, гипотония, коллапс, нарушение ритма сердца, регургитация (45,46,47,48,49).

Частота остановок сердца связанных с проведением обшей анестезии равна 1:5000,причем на этапе вводного наркоза асистолия наблюдается вдвое чаще, чем на остальных этапах общей анестезии(8).

Стрессовая предоперационная ситуация, недостаточность

кровообращения в предоперационном периоде (наличие гиповолемии у экстренных больных), нарушение функции почек, регургитация, побочные гемодинамические эффекты медикаментов, применяемых для вводного наркоза могут привести у детей во время вводного наркоза к сердечно - сосудистой недостаточности (, 1985,2001(72), 1985 (46), 1986, Prus Robertetol, (193) 1981), к гипоксии, гипотонии, нарушению ритма сердца, аспирационного синдрома и даже смерти (Katz et ol,1996, Bodlahder,1995 и др.).

Основной опасностью проведения вводного наркоза у больных детей при экстренных оперативных вмешательствах является возможность развития регургитации, аспирации, гипотензии.

Однако, по литературным данным многие вопросы применения анестетиков для вводного наркоза при хирургических вмешательствах у детей остаются нерешенными. Нет данных об особенностях течения вводного наркоза, сведений о выборе анестетиков, методах использования различных препаратов для вводного наркоза. В литературе имеется мало сообщений о действии анестетиков на центральную и периферическую гемодинамику у детей во время вводного наркоза. В работах посвященных применению анестетиков для вводного наркоза нет четкого анализа ошибок и опасностей при применении различных анестетиков. Одной из проблем у детей во время интубации трахеи является развитие постинтубационной гипертензии и тахикардии, которые неблагоприятно сказываются на дальнейшем течении анестезии.

В связи с этим, исследование функций центральной и периферической гемодинамики, вегетативной нервной системы

и клинического течения вводного наркоза у детей является актуальной проблемой до настоящего времени.

Важное значение в поддержании гомеостаза больного в период вводного наркоза и в течении анестезии имеет исходное состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания и вегетативной нервной системы. Исходное состояние больного также может являться пусковым механизмом различных анестезиологических и хирургических осложнений (2, 35, 63, 64, 65). Ключевую позицию в вопросе о переносимости организмом различных стрессовых воздействий и, в частности, эффективности приспособительных способностей сердечно-сосудистой системы занимает проблема вегетативного обеспечения, состояния регуляторных механизмов симпатической и парасимпатической систем , 1975 (33), 1991 (34).

Известно, что анестезиологическое пособие не безразлично для организма и может стать причиной серьезных осложнений во время вводного наркоза из-за мощного лекарственного воздействия компонентов анестезии на сердечно-сосудистую систему ( и др. 1983(22) , и др. 1984( 68) 1984 (57) , 2002 (56), и др. .1966(69). Использование новых эффективных, малотоксичных, легко управляемых анестетиков и аналгетиков, дифференциальный выбор метода анестезии у больных с высокой степенью операционно - анестезиологического риска способствует снижению осложнений как во время вводного наркоза, так и во время основного наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде.

Наиболее частыми осложнениями периода вводного наркоза у

детей является различные формы нарушений ритма сердца и

гемодинамики, как центральной, так и периферической.

Часто возникающая на этапе индукции артериальная гипертензия, вследствие недостаточной анестезии, способствует увеличению работы левого желудочка, повышению потребления кислорода миокардом, возникновению ишемии и ухудшению контрактильной способности миокарда.(47, 61, 40,88)

Из - за быстрой смены этапов вводного наркоза и методических сложностей исследования, изучение течения вводного наркоза, оценка состояния кровообращения являются наиболее трудными. На этом этапе в основном исследуют ЭКГ и артериальное давление. Данные методы дают лишь поверхностное представление о гемодинамике. Поэтому ряд применяемых для индукции препаратов, а также некоторые широко распространенные методики вводного наркоза незаслуженно оценивают положительно. При более пристальном внимании к этому важному этапу анестезии и совершенствованию методов контроля гемодинамики, системы дыхания, биоэлектрической активности мозга появляется возможность выявить значительные изменения со стороны важнейших функций организма под влиянием действия того или иного препарата (61, 22, 21 ) .

Важное значение в возникновении осложнений во время вводного наркоза имеет, по - видимому, не только нарушения дозировки препаратов и техники индукции в анестезию, но и часто нерациональный подход к выбору метода индукции. (44, 88, 22,35 ).

Современная анестезиология располагает обширным арсеналом средств для вводного наркоза, каждое из которых обладает, однако, как положительными, так и отрицательными свойствами.

Применение производных барбитуровой кислоты, кетамина, оксибутирата натрия, фторотана и др. в качестве единственного компонента для вводного наркоза показало, что в той или иной степени все эти препараты обладают отрицательным влиянием на системы дыхания и кровообращения (2,44, 3, 35). В детской анестезиологии увеличение дозировки и концентрации применяемых препаратов для моноиндукции приводит к угнетению сократительной способности миокарда, значительным колебаниям показателей гемодинамики, которые могут привести к тяжелым, а в ряде случаев и необратимым осложнениям, особенно у больных с резко сниженными резервами адаптации. Все это обуславливает актуальность поисков более безопасных методов индукции в анестезию, поскольку мононаркоз в детской анестезиологии далеко несовершенен.

 

Анатома - физиологические особенности детей с точки

зрения анестезиологии.

 

Для детской анестезиологии большие различия в анатомии и физиологии маленьких детей от взрослых имеют важное значение.

Эти различия так же обуславливают различный профиль болезней у маленьких детей по сравнению с взрослыми пациентами.

Физикальный различия между взрослыми и детьми уменшаються к возрасту 10-15 лет, хотя большие физиологические различия сохраняются дольше.(72)

Система дыхания. Полость носа у ребенка относительно уже, а ее дно наклонено таким образом, что язык соприкасается задней стенкой глотки на большем протяжении, чем у взрослого. Гортань новорожденного расположена относительно высоко на три позвонка выше, чем у взрослого, голосовая щель находиться на уровне 3-го шейного позвонка. Анатомические взаимоотношения языка, надгортанника и гортани усложняют проведении прямой ларингоскопии и интубации. Наиболее узким местом дыхательных путей является трахея в области перстневидного хряща.

Утолщение слизистой оболочки в этом месте на 1 мм уменьшает просвет дыхательных путей на 75% у новорожденных и только на 20% у детей старшего возраста (74). Именно поэтому у маленьких детей отек слизистых оболочек очень опасен и быстро вызывает полную обструкцию дыхательных путей.(93,106) Правый бронх более толстый, короткий и является как бы продолжением трахеи. Углы отхождения главных бронхов от трахеи у детей и взрослых практически не отличаются. При рождении альвеолы толстостенные и их число составляет лишь 10% от их количества от взрослых. Рост легких с увеличением числа альвеол продолжается до 6- 8 лет. Дыхательные пути остаются относительно узкими до этого возраста, что приводить к высокой резистентности дыхательных путей и обуславливает высокую частоту заболеваний дыхательных путей у детей. Дыхание почти полностью диафрагмальное, так как мягкие горизонтальные ребра не делают вклада в движении газа по сравнению с «корзинными» движениями у взрослых (103).

Высокая резистентность дыхательных путей и низкая растяжимость приводит к короткой временной константе. Метаболическая стоимость вентиляции выше у детей и может достигать 15% общего потребления кислорода.

Уровень метаболизма у детей почти вдвое выше, чем у взрослых и, следовательно, альвеолярная минутная вентиляция так же выше, в то время как ФОЕЛ занимает одинаковую пропорцию объема легких, как и у взрослых. Следовательно, ингаляционная индукция анестезии и пробуждение в ее конце более быстрее, чем у взрослых. Таким образом, гипоксемия у детей появляется гораздо быстрее.

Плохая эластичность легких у детей обеспечивает больший объем закрытия (ОЗ.), чем ФОЕЛ до возраста 6-8 лет; таким образом, закрытие легочных путей имеет место при дыхательном объеме, что приводит к повышению разницы альвеолярно-артериального напряжения кислорода (А-а) РО» и нормальному РаО» у новорожденных примерно в 9-9,5 кПа (70мм рт ст.).(91,103)

Мертвое физиологическое пространство составляет примерно 30% дыхательного объема (МП/ДО=0.3) как и у взрослых, но абсолютный объем мал и поэтому любое повышение вызванное аппаратным мертвым пространством оказывает неприемлемо больший эффект на маленьких детей. Общая газо-обменная поверхность легких взрослого примерно в 20 раз больше, чем у новорожденного, соответствует отношению масс тела. Естественно, что даже небольшое количество секрета в альвеолах значительно нарушает дыхание. Во время анестезии надо сохранять минимальные значения мертвого пространства и сопротивление дыхательного аппарата. Влияние кетамина, эфира на секрецию из-за его холинэргической активности или инфекции верхних дыхательных путей могут привести к трудностям дыхания (73).

 

Сердечно-сосудистая система

После драматических изменений кровообращения при рождении от фетального типа во взрослый, у ребенка устанавливается высокий МОК (в сосоответствии с высоким метаболизмом) составляет примерно 200 мл кг-1 мин-1, который в 2-3 раза выше, чем у взрослых. Небольшие желудочки приводят к плохой желудочковой растяжимости; поэтому повышенный МОК обеспечивается повышением ЧСС. Дети переносят ЧСС до 200 ударов в минуту без признаков сердечной недостаточности.(103)