Индукции в наркоз у детей (стр. 8 )

Моноанестезия пропофолом, болюсные многократные введения, ранее описанные в литературе, в настоящий момент не применяются.

Coates, Prys - Robers ( 126 ) ввели так называемый

" фармакодинамический термин " эффективная доза (ED - 50%), которая предполагает исчезновение некоторых рефлексов у 50% пациентов, на фоне введения пропофола [126]. Для большей детализации необходимой дозы пропофола используют величины ED - 90% или ED - 95%, которые необходимы для получения адекватного уровня анестезии в зависимости от желаемой цели. Ряд авторов ориентируются на критерии: исчезновение реснитчатого рефлекса и возможность наложение лицевой маски без двигательной реакции (получившие наибольшее распространение), отсутствие корнеального рефлекса при стимуляции или безответная компрессия трапециевидной мышцы [119]. Возможны и другие критерии [174].

На эффективную дозу пропофола могут влиять следующие факторы:

- адекватная премедикация (использование опиоидов и снотворных средств) [120], (на 25%);

- использование во время индукции закиси азота;

- скорость введения;

- назначение до индукции наркотических аналгетиков внутривенно, а также всевозможные комбинации пропофола с другими анестетиками (кетамин, метогекситон) [117].

Мы проанализировали работы нескольких авторов [109,119,155,174,190,233], которые публикуют эффективные дозы, необходимые для "гладкого" проведении вводного наркоза пропофолом у детей который составляет 1,3до 4,9 мг/кг.

На дозировку препарата влияет фармакокинетике и фармакодинамике пропофола у детей [164,195] а также на метаболлическом клиренсе (178), который ускорен, а это, в конечном счете, влияет на дозировку препарата.

Это определяет необходимость использования относительно высоких доз препарата для индукции и поддержания общей анестезии у детей 3 - 6 лет [207].

У взрослых пациентов для исчезновения реснитчатого рефлекса эффeктивная концентрация составила EC 50 - 2,07 мкг/мл; EC 90 - 2,78 мкг/мл, а для потери сознания - EC 50 - 3,40 мкг/мл; EC 90 - 4,34 мкг/мл [224].По другим данным [156],концентрация для исчезновения реснитчатого рефлекса была 3,16 - 3,74 мкг/мл, а для

потери сознания - около 6 мкг/мл. Средние дозировки колеблются 3- 6 мкг/мл [120].

У детей для вводной анестезии (при которой происходит исчезновение реснитчатого рефлекса) и успешного наложения маски концентрация пропофола составляет не менее 4,3 мкг/мг и 5,6 мгк/мл, соответственно [223]. Имеются и другие сообщения [175], по которым медикаментозный сон у детей наступает при концентрации препарата от 10 - 14 мкг/мл.

Для поддержания анестезии взрослым пациентам средние дозировки для больших операций колеблются в пределах 4,05 +/- 1,01 мкг/мл (4,3 - 5,6)[220,221], и для небольших вмешательств 2,97 +/- 1,07 мкг/мл [207]. По Browre (121), необходимая концентрация у детей для поддержания анестезии - EC - 50 -6 мкг/мл, EC 95 - 8,6 (6,8 - 7,8); по Marsh (175) - 10 - 12 мкг/мл.[121,175].

При использовании N2O необходимая концентрация для анестезии была в среднем 6,6 мкг/мл (пределы 3 - 11 мкг/мл) [119,175].

Пробуждение у детей происходит при концентрации препарата в крови около 2 мкг/кг (1,6 - 2,4) [33], в то время как у взрослых пациентов эта величина около 1 мкг/кг (1,07 - 0,95 мкг/мл [118,207].

Отметим, что это различие наблюдается у детей до 12 лет, затем основные показатели ничем не отличаются от взрослых пациентов.

При индукции у детей рекомендуется медленное введение пропофола до клинических признаков наступления анестезии. Одним из критериев эффективности вводной анестезии является исчезновение реснитчатого рефлекса, который наступает на 22 - 125 секунде в зависимости от дозы и скорости введения препарата [233], а также удовлетворительное состояние пациента при разрезе. Необходимая доза, нередко подбирается индивидуально [155] методом титрования, при этом повторная индукционная доза может быть выше, чем первая.

Скорость введения пропофола может воздействовать на индукцию в анестезию и на режим дозировки. Назначение индукционной дозы 2 мг/кг приводит к удовлетворительному уровню анестезии (короткое время 5 секунд) по сравнению с более медленным введением (больше чем 60 секунд)(203). При быстром введении пропофола продолжительность апноэ может возрастать [141].

Потеря сознания у пациентов при анестезии пропофолом происходит при большей концентрации в крови, чем реснитчатого рефлекса [8,10,11]. Рекомендаций по использованию пропофола у детей младше 3 –х лет пока отсутствуют. Однако в последние 2 - 3 года появились положительные данные по использованию пропофола у грудных детей и детей до трех лет [150,165,171,172,178].

При этом концентрация в крови, необходимая для клинически эффективной анестезии у грудных была выше, чем у детей 3 - 6 лет, и меньше, чем у взрослых [119]. Der T.,Rich G. ( 1992) (140) описали интересный случай, когда у 2-х летнего ребенка (десяти килограмм), развилась толерантность к пропофолу. Этому ребенку проводилась лучевая терапия по поводу рабдомиосаркомы ягодичной области. Начальная доза индукции препарата составила 1 мг/кг. За последние 19 процедур доза для индукции увеличилась до 16 мг/кг. Несмотря на эти большие дозы, ребенок адекватно дышал, и сохранялась стабильная гемодинамика (140).

Fank W.,Horauf K. et al., (1997) (150) омечают аналогичное увеличение дозы пропофола при обследовании детей на ЯМР в возрасте 1 - 5 лет, которая использовалась для седатации. При вторичном введении препарата индукционная доза увеличивалась, а продолжительность анестезии укорачивалась. При этом время пробуждения от пропофола не увеличивалось [150].

В последние полтора года появились сообщения (Scheiber, 1996; Setlock,1996), (206,204) авторы которых не обнаружили тахифилаксии пропофола при легкой седатации детям при обследовании на ЯМР и радиотерапии [206,204].

Время выхода из анестезии при использовании премедикации или других препаратов зависит от суммарной дозы самого пропофола и дополнительного седативного компонента [117].

Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения о способах анестезиологической защиты организма ребенка во время вводного наркоза у детей. Существуют определенные показания к применению различных препаратов для индукции в наркоз у детей. Многие авторы отдают предпочтение ингаляционному виду вводного наркоза, как наиболее управляемому, особенно при возможности сохранения самостоятельного дыхания. Но применение ингаляционного вводного наркоза иногда опасно особенно при экстренных хирургических вмешательствах

При анализе литературы выявлено, что не проводилась углубленная оценка влияния различных методов индукции в наркоз на показатели гемодинамики, вегетативную нервную систему. В связи с активным внедрением в педиатрическую практику новых препаратов для индукции следует уточнить особенности клиническое течения вводного наркоза. Все это явилось основанием для проведения комплексного исследования по оценке различных методов вводного наркоза на системы и функции организма и выработки оптимальных методик вводного наркоза при плановых и экстренных оперативных вмешательствах у детей.

 

Список литературы.

 

1., ,Нурмухамедов метода кардиоинтервалографии для оценки адекватности проводниковой анестезии.//Материалы 2-го Российского конгресса по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии.- Москва.- 2003.- С. 66.

2.Агзамходжаев функционального состояния симпатико-адреналовой системы в связи с операцией и наркозом у детей. Дисс. Кмн, М.1979 187 с.

3.Агзамходжаев анальгезия в педиатрической анестезиологии. Дисс. Дмн, 1989 270 с.

4. , , Смольников

( буторфтанол - тартрат ) в анестезиологии. // Издательство стандартов. - Москва. - 1990. - С. 12 - 20.

5.Я, , Терехов применения стадола ( назальный спрей ) в анестезиологии.//VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Москва.- 1998.- С. 52.

6. , , Басов анестезии конечностей у детей. Оригинальная методика. // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Москва.- 1998.- С. 54.

7. , , Блаженов анестезии у детей - концепция, преимущества и общие принципы. // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 1.- С. 22 - 24.

8. , , Московцева как компонент анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у детей.//Анестезиология и реаниматология. - 1997. - № 6.- С. 68 - 72.

9. , , Афонин наркоз диприваном при экстренных хирургических вмешательствах у детей. // II сессия Российской медицинской академии последипломного образования, посвященная 850 - летию Москвы " Успехи теоретической и клинической медицины ": Тез. докл. - Москва. - 1997. - С. 168 - 169.

10., , Шишкова предложение " Вводный наркоз при экстренных оперативных вмешательствах у детей". № 6/97 от 29.04.97г.

11. , , Афонин предложение " Вводный наркоз диприваном при хирургических вмешательствах у детей ". № 7/97 от 29.04.97г.

12. , , Соколова общей

анестезии фторотаном на сердечно-сосудистую систему.// Анестезиология и реаниматология. - 1988.- № 6.- С. 10-14.

13., , Клецкин анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М. - Наука. - 1984. - 211 с.

14.Балагин и комбинированный фторотановый ( флюотановый ) наркоз в детской анестезиологии. - Дисс. канд. мед. наук. - М. - 1966.

15. , Маневич наркоз у детей. // Хирургия. - 1963. - № 4. - С. 84.

16. Брагин механизмы регуляции болевой чувствительности. // - М.- Изд-во УДН.- 1991.- 248 с.

17. Белоярцев общей анестезии.// М. - Медицина.- 1977.- 99 с.