Бронхоэктазии (стр. 4 )

Одышка и синдром бронхиальной обструкции обусловлены у таких больных сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом, предшествующим образованию бронхоэктазий или возникающим вследствие нагноившихся первичных бронхоэктазий. Боли и дискомфорт в грудной клетке отмечаются обычно при обострении заболевания, развитии перифокальной пневмонии и парапневмонического плеврита. Иногда плевральная боль при бронхоэктатической болезни может имитировать клиническую картину тромбоэмболических осложнений.

В период обострения и при тяжелом течении болезни состояние больных значительно ухудшается. Наряду с увеличением количества гнойной мокроты появляются признаки интоксикации: продолжительное повышение температуры тела (обычно до 38о С), потливость, слабость, недомогание. Нередко эти симптомы обусловлены перифокальной пневмонией.

Для данного контингента больных свойственна неустойчивость терморегуляции, что нетрудно установить, измеряя температуру тела каждые 3 часа в течение суток. Вне обострения болезни температура тела остается нормальной и редко повышается до субфебрильных цифр.

При длительном течении бронхоэктатической болезни нередко наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук (в ряде случаев и ног) в виде «барабанных палочек» и ногтей в форме «часовых стекол». Дети, страдающие этим заболеванием, как правило, отстают от своих сверстников в умственном и физическом развитии, замкнуты и гипотрофичны. Грудная клетка может быть деформирована вследствие пневмофиброза и эмфиземы легких, асимметрична за счет уменьшения объема пораженного гемиторакса, сужения межреберных промежутков и увеличения их ригидности. Голосовое дрожание над зонами поражения усилено, а над эмфизематозно измененными легочными полями ослаблено.

Перкуторные данные весьма вариабельны: от ясного легочного звука до укорочения в области выраженного фиброза и распространенного коробочного звука над зонами повышенной воздушности. Аускультация позволяет выявить ведущий, а порой единственный признак бронхоэктазий: очаг или очаги стойко удерживающихся влажных средне- или крупнопузырчатых хрипов. Обычно влажные хрипы выслушиваются на фоне множества сухих и легко перемещающихся при кашле и исчезающих при лечении. Количество и качество сухих хрипов зависит от объема и консистенции мокроты в трахеобронхиальном дереве. Бронхофония над очагами пониженной воздушности усилена, над эмфизематозными – ослаблена.

Кроме того, при физикальном исследовании можно выявить смещение границ сердечной тупости и точек прослушивания тонов сердца в пораженную сторону.

Данные лабораторных исследований для этой патологии неспецифичны и в фазе ремиссии мало выражены. Однако в фазе обострения появляются признаки гиповолемии, анемии, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия, гиперглобулинэмия, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу и уровня молекул средней массы, признаки гиперкоагуляции, гиперагрегации эритроцитов и тромбоцитов, синдром повышенной вязкости крови, дефицит клеточных факторов иммунитета. В этот период целесообразно произвести идентификацию микрофлоры трахеобронхиального дерева и ее исследование на чувствительность к антибиотикам. Чрезвычайно важное дифференциально-диагностическое значение имеет многократное исследование мокроты на наличие туберкулезных бацилл (Mycobacterium tuberculosis) методом флотации и люминесцентной микроскопии.

Лучевая диагностика·. Клинические симптомы и анамнестические данные во многих случаях оказываются столь характерными, что позволяют весьма уверенно предполагать наличие бронхоэктазий. Однако достоверное их выявление, дифференциальная диагностика с другими сходными заболеваниями, точное определение локализации, объема, границ поражения возможно только по данным лучевого исследования. С этой целью применяют рентгенографию, бронхографию и компьютерную томографию.

Рис. 143

На рентгенограммах прямыми признаками бронхоэктазий служат расширение просвета бронхов и тяжистая, ячеистая, кистовидная трансформация легочного рисунка. Косвенными симптомами являются уменьшение объема части легкого (чаще всего базальных и язычковых сегментов, средней доли), обеднение легочного рисунка в смежных долях, смещение средостения в пораженную сторону. Однако эти рентгенологические изменения нередко оказываются маловыраженными, нетипичными, а иногда вообще отсутствуют. В таких случаях на втором этапе лучевого исследования показано проведение компьютерной томографии, точность которой в диагностике бронхоэктазий достигает 97%. Кроме того, она обладает весьма существенными дополнительными достоинствами: необременительность и исключение необходимости контрастирования бронхиального дерева (рис. 142).

Рис. 143 Рис. 144

Рис. 142

Бронхографию после компьютерной томографии следует выполнять только в тех случаях, когда планируется оперативное лечение. Задачей такого исследования является точное установление границ поражения, что необходимо для определения объема резекции легкого, радикальной и в то же время экономной. Независимо от локализации поражения подлежит обязательному контрастированию все бронхиальное дерево обоих легких (одномоментно или поэтапно). Бронхографическая картина бронхоэктазий характеризуется цилиндрическим, веретенообразным, мешотчатым, кистоподобным расширением бронхов IV-VII порядков (рис. 143,144). Точность бронхографии в диагностике бронхоэктазий равна компьютерной томографии. Поэтому, если оперативное лечение не планируется, необходимости в производстве бронхографии после компьютерной томографии нет.

Ошибочно думать о недостаточно высокой диагностической информативности бронхоскопии, которая также может выполняться как под местной (фибробронхоскопия), так и под общей анестезией.

Бронхоскопические изменения при бронхоэктазиях в стадии ремиссии чаще всего соответствуют картине частично диффузного, а нередко строго ограниченного бронхита. Стенки трахеи не изменены. Карина острая, слизистая оболочка главного бронха бледно-розовая, иногда светло-красная. Шпоры долевых и сегментарных бронхов заострены, покрывающая их слизистая оболочка бело-розовая. В устьях сегментарных бронхов нижней доли (где чаще всего локализуется воспалительный процесс), можно увидеть умеренную гиперемию. Гиперсекреция умеренная или почти отсутствует. Секрет серозно-слизистый. В фазе начинающегося обострения, которое клинически характеризуется повышением температуры тела и увеличением отделения слизисто-гнойной мокроты, наблюдается гиперемия и умеренный отек слизистой оболочки.

При гипоплазиях доли легкого слизистая оболочка входа в долевой бронх умеренно гиперемирована и имеет гофрированный вид. Степень ее воспаления зависит от обострения или ремиссии заболевания.

Бронхоэктазии в стадии обострения чаще всего сочетаются с диффузным (или частично диффузным) одно- или двухсторонним бронхитом. Характерно распространение воспалительного процесса слизистой оболочки бронхов за пределы бронхографически установленной зоны поражения. Иногда воспалительные изменения наблюдаются в главном бронхе, в устье верхнедолевого (при бронхографическом диагнозе поражения нижней доли), а у ряда больных распространяются на нижнюю треть трахеи и главный бронх противоположного легкого. Слизистая оболочка бронхов носит черты выраженного воспаления, будучи ярко-красной, иногда серо-красной с фиолетовым оттенком. Шпоры долевых и сегментарных бронхов закруглены, сегментарные устья сужены вследствие отека слизистой оболочки. В некоторых случаях устья сегментарных бронхов как бы окружены валиками, и отверстия кажутся зияющими. Из устья зоны поражения, чаще из устья базальных сегментов нижней доли, выделяется густой гной, а некоторые из них закупорены гнойными пробками. В окружности заполненных гноем устьев появляются желтовато-зеленые, опалесцирующие пузырьки воздуха – типичный симптом дистального расширения бронхов (признак Суля). Нередко наблюдаются различной интенсивности напластования зелено-желтого цвета, прикрывавшие поверхностные изъязвления и эрозии. В остальном картина соответствует диффузному бронхиту с интенсивностью воспаления II-III степени. Воспаление III степени интенсивности сопровождается точечными кровоизлияниями, расположенными часто не только в зоне поражения, но и в области заднего треугольника карины трахеи. Слизистая оболочка в таких случаях выглядит бархатистой, местами цианотичной, легко кровоточащей.

Обильное постоянное гноетечение довольно часто осложняется развитием полипов и грануляций.

Полип, расположенный в области секретирующих гной устьев бронхов, может иметь узкую ножку или широкое основание. Цвет его темно-розовый или красный. Поверхность иногда покрыта гнойной пленкой, ровная, гладкая. Консистенция полипа плотная. Грануляции имеют вид отдельных долек или вегетации, красных, розовых или серовато-желтых масс мягкой консистенции, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, на уровне шпор, возле устьев долевых и сегментарных бронхов.

Важным этапом обследования больных является определение показателей внешнего дыхания, центральной и легочной гемодинамики.

Изучение функции внешнего дыхания, несмотря на простоту исследования, дает много ценной информации, особенно если это делается систематически в период поликлинического наблюдения (1-2 раза в год) и во время санации бронхиального дерева (до и после курса лечения). Наибольшую ценность из общедоступных показателей представляет определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), показателя максимальной вентиляции и пневмотахометрия. Для бронхоэктазий характерны преимущественно рестриктивные нарушения, довольно часто коррелирующие со степенью распространенности процесса, развитием склероза и эмфиземы, то есть со степенью выраженности необратимых изменений. Сдвиги в показателях обструктивных изменений отражают в основном степень воспаления слизистой оболочки, гипертрофию ее, а также бронхоспастический компонент, обычно связанный с воспалительным процессом.