Бронхоэктазии (стр. 6 )

Плановое оперативное лечение осуществляют вне обострения заболевания после курса тщательной санации трахеобронхиального дерева и ликвидации возможных обострений после бронхографии. Обязательным условием является определение перед операцией наряду с функциональной резектабельностью морфологического состояния противоположного легкого. Для этого применяют либо компьютерную томографию, либо менее щадящую по отношению к ней бронхографию. Следует помнить, что при использовании последней вначале производится контрастирование всего бронхиального дерева с противоположной стороны, а затем после одно-двухнедельной его санации контрастирование на стороне предполагаемого вмешательства.

Операцию осуществляют под общим обезболиванием с интубацией трахеи или раздельной интубацией бронхов в сочетании с поэтапной местной инфильтрационной анестезией. Доступом выбора считается боковая торакотомия. Характерно, что у больных первичными бронхоэктазиями несмотря на длительные сроки заболевания плевральные сращения почти всегда отсутствуют.

При определении объема резекции необходимо стремиться к максимальному удалению пораженной части легкого и сохранению интактных отделов. Производятся только типичные резекции (сегментэктомия, резекция базальной пирамиды, лоб- и билобэктомия, пневмонэктомия). Атипичные резекции при бронхоэктазиях недопустимы.

Для уточнения размеров и локализации пораженных участков во время операции можно произвести пробу на эластичность легочной ткани: после раздувания легкого с помощью наркозного аппарата производится резкая аспирация содержимого бронхов; пораженные отделы при этом не спадаются. Во время операции допустима и срочная биопсия периферических участков легкого, в отношении которых есть сомнение в их морфологической и функциональной полноценности. Удалению подлежат сегменты легких, в которых обнаруживаются выраженные необратимые (склеротические) изменения. Участки с обратимыми изменениями в виде остаточных явлений воспаления паренхимы сохраняются.

Важную роль в успешности таких операций играет оперативная техника. Резекция должна производиться строго анатомично. Применение сшивающих аппаратов для ткани легкого должно быть ограничено. Обширные деплевризированные участки остатка легкого следует прикрыть лоскутом плевры (можно использовать лоскут с удаляемой части легкого). Длинные культи бронхов оставлять нельзя. Герметизация швов обязательна. Контроль аэростаза осуществляется раздуванием легкого в жидкости, залитой в плевральную полость.

Операция может считаться успешной тогда, когда после зашивания раны грудной стенки остаток легкого полностью расправляется без перерастяжения легочной ткани, перегибов бронхов, сдавления отдельных участков. Расправление остатка легкого обеспечивается в первую очередь соответствием его объема величине гемиторакса. Важно, чтобы в нем были сохранены хорошие бронхиальная проходимость, крово- и лимфоток. Для предупреждения перегибов бронхов и их перекручивания иногда необходимо фиксировать периферические отделы легких: IV и Vсегменты имеют склонность заворачиваться кзади, в задний реберно-диафрагмальный синус, поэтому их следует фиксировать спереди к перикарду. При явном несоответствии объема остатка легкого объему плевральной полости рекомендуется френикоалкоголизация или френикоэкзерез. В таких случаях показано также наложение лечебного пневмоперитонеума после операции.

При двухсторонних ограниченных поражениях вначале производят резекцию легкого с одной стороны, затем через несколько месяцев – с другой. Одномоментные двухсторонние резекции в настоящее время не используются. Допустимым объемом резекции при двусторонних операциях является резекция не более 11-13 сегментов легких у детей и не более 8 сегментов у взрослых при условии сохранения целости верхних долей.

Оперативное лечение больных противопоказано при двухсторонних распространенных поражениях, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, выраженного диффузного пневмосклероза, эмфиземы или признаков «легочного сердца».

Снижение ЖЕЛ менее 50% от должных величин и стойкое повышение давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. у больных бронхоэктазиями свидетельствует о крайне высоком риске оперативных вмешательств.

Послеоперационная летальность составляет 1-2%. Полное излечение в результате резекции легких, по данным разных авторов, составляет от 50% до 85%.

Показаниями к неотложной операции могут быть осложнения, прежде всего, легочное кровотечение. Профузное легочное кровотечение для этой патологии не характерно. Однако оно все же встречается и среди больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких и занимает не последнее место. Массивное легочное кровотечение, требующее неотложных мероприятий, при хронических неспецифических воспалениях легких наблюдается в 6-8% случаев; из них почти половина (20-42%) – больные бронхоэктазиями. Консервативное лечение (переливание крови, гемостатические и противокашлевые препараты и др.) в такой ситуации малоэффективно. Кровотечение удается остановить лишь у немногих пациентов, причем в большинстве случаев не окончательно. Летальность при консервативной терапии достигает 50% и более. Причиной смерти лишь отчасти является кровотечение как таковое; главным образом – это асфиксия, бронхоспазм, дыхательная недостаточность и пневмония, развивающиеся вследствие аспирации крови в здоровые участки легкого.

В случае профузного легочного кровотечения (при потере крови до 0,5 л/сут. и более) показания к операции могут быть неотложными (на высоте кровотечения), срочными (в ближайшие несколько дней при стихающем кровотечении) и поздними (после остановки кровотечения). Наилучшие результаты получены при операциях, выполненных по срочным показаниям: кровотечение удается остановить практически всегда, ближайшие исходы у 95% больных хорошие. У большинства больных при этом достигается полное выздоровление. Исключение составляют случаи, когда операции с целью остановки кровотечения производятся при двухсторонних бронхоэктазиях.

Основным видом операции является резекция пораженных отделов легкого, которые на операции хорошо видны, так как пропитаны кровью. Перед операцией необходимо точно установить из какого легкого происходит кровотечение, а также дифференцировать, не являются ли источником кровотечения верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. В решении этих вопросов помогают простейшие рентгенологические исследования и бронхоскопия. При бронхоскопии в некоторых случаях в качестве временной меры, предупреждающей затекание мокроты и крови в здоровые отделы легких, целесообразна временная окклюзия бронхов. Бронхоскопия во время и после операции является обязательной.

Другим показанием к срочному оперативному вмешательству при бронхоэктазиях служат гнойные осложнения – острые абсцессы, особенно склонные к гангрене, пиопневмоторакс, а также спонтанный пневмоторакс с явлениями напряженного пневмоторакса или выраженного гемоторакса. При бронхоэктазиях такие осложнения встречаются редко.

Благоприятное влияние на течение заболевания оказывает санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого и морского климата с включением аэротерапии при пребывании на курорте до 30-45 дней. В теплые и сухие месяцы года столь же эффективным может оказаться лечение и в местных специализированных санаториях. Санаторно-курортное лечение показано лишь после предшествующей санации бронхиального дерева в фазе ремиссии болезни. Однако при тяжелом течении бронхоэктатической болезни санаторно-курортное лечение существенно не влияет на отдаленные результаты терапии.

Прогноз заболевания зависит от выраженности и распространенности бронхоэктазий, тяжести течения болезни и ее осложнений. Временная нетрудоспособность чаще связана с обострением хронического бронхита или возникновением перифокальной пневмонии. Прогноз резко ухудшается при развитии у этих больных дыхательной недостаточности, легочной артериальной гипертензии, легочных кровотечений и особенно амилоидоза почек или печени.

Реабилитацию больных бронхоэктатической болезнью начинают с комплексного лечения в стационаре и продолжают в процессе диспансеризации в поликлинических и санаторных условиях. В основе успешной реабилитации лежат максимально эффективная санация бронхиального дерева и предупреждение экзогенных отрицательных воздействий на дыхательные пути, и организм в целом.

Профилактика бронхоэктатической болезни заключается в предотвращении и полноценном лечении дистального бронхита, бронхиолита и очаговых пневмоний, хронических синуситов и ринитов, своевременная санация полости рта, борьбе с курением, предупреждении воздействия профессиональных вредностей. Полное излечение от острой респираторной инфекции с восстановлением бронхиальной проходимости – важнейшая гарантия предупреждения приобретенных бронхоэктазий. Этой же цели может служить противорецидивная терапия хронического бронхита и хронической пневмонии.

 

· раздел напмсан