Бронхоэктазии (стр. 5 )

Правильная оценка рестриктивных изменений возможна вне фазы обострения воспаления и после снятия бронхоспазма. Прогрессирующее снижение ЖЕЛ свидетельствует о продолжающемся распространении основного патологического процесса и может являться одним из показаний к операции. Вместе с тем при выраженных изменениях (уменьшение ЖЕЛ более чем на 50% от должной величины) могут возникнуть противопоказания к оперативному вмешательству. По степени уменьшения сдвигов в показателях обструктивных нарушений судят об эффективности консервативной терапии.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы служат основанием для оценки функциональной операбельности. В этом отношении главным общепризнанным критерием является степень легочной гипертензии. Стойкое увеличение среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт.ст. свидетельствует о далеко зашедших диффузных изменениях, о развитии легочного сердца и большом операционном риске. Наиболее надежным методом определения давления в легочной артерии является метод прямого измерения при зондировании сердца, к которому следует прибегать в сомнительных случаях.

В последние годы для оценки степени нарушений легочного кровообращения стали более широко применять метод сканирования легких и ангиопульмонографию. При их использовании, как правило, выявляют более распространенные изменения в легких, чем обнаруженные при бронхографии. Вопрос о том, должно ли это служить показанием к расширению объема оперативного вмешательства, если таковое предпринимается, пока остается открытым.

Оценка нарушений функции сердечно-сосудистой системы и дыхания у больных бронхоэктазиями может быть произведена с использованием метода интегральной реографии тела или при помощи современных кардиомониторов.

Бронхоэктазии могут осложняться легочными кровотечениями, спонтанным пневмотораксом, абсцессами и гангреной легких, эмпиемой плевры, сепсисом, язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе кровоточащими, амилоидозом внутренних органов.

Это заболевание следует дифференцировать от туберкулеза легких, хронической пневмонии, хронического бронхита, хронических абсцессов, рака и кист легких.

Подозрение на туберкулез легких может вызвать наличие в анамнезе контакта с больным этой патологией, верхнедолевая локализация очагов поражения, неоднократное выявление в мокроте туберкулезных бацилл (Mycobacterium tuberculosis), положительные результаты туберкулиновой пробы и специфических серологических реакций, выявление очагов Гона и петрификатов при рентгенологическом исследовании, а также повышенное содержание лимфоцитов в крови.

При хронической пневмонии гнойной мокроты не бывает, хотя она нередко имеется при хронических бронхитах. Однако при этих заболеваниях бронхи не претерпевают столь существенных морфологических изменений, характерных и выявляемых бронхологически при бронхоэктазиях, хотя их клиническое течение весьма сходно.

При хронических абсцессах и нагноившихся кистах на фоне аналогичной клинической симптоматики рентгенологически в легких определяются «сухие» или с уровнем жидкости полости деструкции с зоной перифокальной инфильтрации или тонкими стенками. При этой патологии расширения и деформации бронхов также не наступает, но во время обострения болезни может развиться выраженный эндобронхит.

Необходимо учитывать также, что абсцессы легких являются одной из причин возникновения вторичных бронхоэктазов, а врожденный поликистоз легких порой сочетается с этим заболеванием.

Основой для идентификации рака легких служат рентгенографическая и бронхографическая картина и ее изменения в динамике, но все-таки ведущее значение при этом имеют данные бронхоскопии и пункционной биопсии подозрительных участков легкого.

Лечение. Изменения в бронхиальном дереве при бронхоэктатической болезни носят необратимый характер и в принципе не могут быть излечены лекарственными или иными терапевтическими воздействиями. В то же время консервативные методы играют весьма важную роль в системе лечения этих больных. Существуют три основные группы больных бронхоэктазиями, у которых консервативное лечение преследует различные цели.

К первой группе относятся больные преимущественно детского возраста, у которых определяются начальные формы поражения бронхиального дерева, пограничные с хронической пневмонией (небольшое цилиндрическое расширение и «обрубленность» ветвей на бронхограммах). Консервативное лечение таких больных позволяет, по данным ряда авторов, добиваться клинического выздоровления или стабилизировать процесс до тех пор, пока ребенок не достигнет возраста, оптимального для проведения резекции легких (7-10 лет и старше).

Вторую, наиболее многочисленную группу, также нуждающихся в консервативном лечении, составляют больные, у которых терапевтические методы применяются с целью купировать острый воспалительный процесс для подготовки к последующей радикальной операции.

Наконец, в третью группу входят больные, у которых радикальное хирургическое лечение по тем или иным причинам невозможно (распространенность изменений, наличие тех или иных осложнений, сопутствующих заболеваний). Консервативная терапия в данном случае является основным методом лечения и имеет целью сохранить удовлетворительное состояние и работоспособность больных, замедлив прогрессирование процесса в бронхиальном дереве и легочной ткани, а также развитие осложнений.

Консервативное лечение больных бронхоэктазиями может осуществляться амбулаторно, в стационаре и в специализированных санаториях.

Учитывая, что подавляющее большинство больных бронхоэктазиями не требует проведения срочных оперативных вмешательств, вопрос о показаниях к хирургическому лечению должен решаться только после достаточно длительной (в течение 2-3 лет) полноценной терапии.

Консервативное лечение включает обязательную санацию полости рта, глотки и придаточных пазух носа, санацию трахеобронхиального дерева, а в фазе обострения – проведение антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной, иммунокорригирующей, антигипоксической, гемореологически активной, противосвертывающей терапии. Больным следует назначать стимуляторы тканевой регенерации, комбинированное парентеральное питание, физиотерапию, лечебную физкультуру и т.д.

Санация трахеобронхиального дерева должна осуществляться с использованием постурального дренажа, ингаляций протео-, муко- и бронхолитиков, перкуссионного массажа грудной клетки, лаважа трахеобронхиального дерева через назотрахеальный катетер, лечебных бронхоскопий.

Постуральный дренаж в комплексе упражнений по дренажной гимнастике необходимо производить 2-3 раза в сутки. Нередко больной сам находит положение тела, в котором хорошо откашливается мокрота. При локализации бронхоэктазов в нижних долях легких пациенту необходимо, сидя в кровати, наклонить верхнюю половину туловища через здоровый бок. При поражении IV-V сегментов легких – лечь на спину, положив под больной бок подушку.

Хорошим санирующим эффектом обладает стимуляция кашля и промывание трахеобронхиального дерева через назотрахеальный катетер теплым раствором антисептиков. Эта процедура проводится 1-2 раза в день. Однако наибольший положительный эффект имеет лечебная фибробронхоскопия, которая наряду с аспирацией мокроты при промывании бронхов позволяет целенаправленно вводить антибактериальные препараты, иногда в сочетании с глюкокортикоидами. Частота проведения фибробронхоскопии зависит от выраженности обострения заболевания и возможности ликвидации мокроты более простыми способами. Чаще всего ее проводят от 1 раза в сутки до 1 раза в неделю.

Остальные направления консервативного лечения проводятся по общим правилам и изложены в руководствах по интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний. Важным критерием его эффективности наряду с клинико-лабораторными показателями является исследование функции внешнего дыхания в динамике.

В предвесенний и послеосенний периоды (с обычными для этого времени года обострениями, но независимо от них) больные проходят курс эндобронхиальной санации. В относительно легких случаях это делается амбулаторно – проводится ежедневное промывание (лаваж) трахеобронхиального дерева через назотрахеальный катетер. В более тяжелых случаях больным показано стационарное лечение в специализированных пульмонологических отделениях, где при необходимости проводится санация бронхов при проведении бронхоскопии. Курс лечения занимает обычно 10-14 дней.

Весьма эффективна методика трансторакального эндобронхиального дренирования с целью санации. Через бронхоскоп (лучше двухпросветный) в нужный бронх вводится направляющий полужесткий катетер. Через него проводится длинная игла, прокалывающая периферические отделы легкого, плевру и мягкие ткани грудной стенки (кожа надсекается скальпелем). После извлечения направляющего катетера и фиксации к игле ирригатора, последний протягивается через трубку бронхоскопа в бронх вслед за иглой. Его конец под визуальным контролем устанавливается возле устья бронха или непосредственно за устьем; выведенная через грудную стенку часть ирригатора фиксируется к коже швом. Промывание бронхов, введение в бронхиальное дерево лекарственных средств производятся в течение дня многократно (5-6 раз). При достаточном диаметре ирригатора (3-4 мм) он может выполнять дренажную функцию. По нему в течение суток может отходить до 150 мл гнойной мокроты.

Как альтернатива этому инвазивному и таящему в связи с этим некоторые осложнения методу может использоваться пролонгированная трансназальная катетеризация долевых бронхов в аналогичных целях.

Указанные способы санации трахеобронхиального дерева существенно расширяют возможности терапевтического лечения пациентов, способствуют наиболее эффективной подготовке их к операции и создают условия для благоприятного течения послеоперационного периода.

Неэффективность всех основных средств консервативной терапии в течение 2-3 лет является показанием к операции. При этом возникает необходимость решения вопросов, связанных с ее проведением: определение оптимального срока в зависимости от возраста больного, оптимального объема резекции легкого и противопоказаний к оперативному вмешательству.

Наиболее оптимальным возрастом для хирургического лечения детей, страдающих бронхоэктазиями, является возраст 7-10 лет. Отдаленные результаты функциональных проб у больных, оперированных в возрасте старше 40 лет, хуже, чем у лиц более молодого возраста. Однако после операций, сделанных по показаниям, с хорошо проведенной предоперационной подготовкой, функциональные показатели у пациентов любого возраста всегда лучше, чем до нее.