Оптимизация лечения пациентов с применением CAD/CAM технологий в клинике ортопедической стоматологии (стр. 3 )

Клиническая часть исследования была проведена в ортопедическом отделении стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ им. на кафедре ортопедической стоматологии ФПДО в соответствии с Хельсинкской декларацией и ГОСТ Р 52379-2005 "Надлежащая клиническая практика"(Good Clinical Practice; GCP).

В неконтролируемое исследование были включены 193 пациента, принятые на лечение, в возрасте от 21 до 65 лет, нуждающиеся в изготовлении несъемных ортопедических конструкций: вкладок, коронок, виниров и мостовидных протезов. Количество изготовленных протезов составило 381, из которых 112 коронок, 66 мостовидных протезов, 97 виниров, 106 вкладок (табл. 1). Всего изготовлено 522 протезные единицы. Таблица 1.

Распределение изготовленных протезов по видам, гендерным и клиническим параметрам.

Вид реставрации	Жен. n = 245	Муж. n = 127	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть	Виталь- ные	Девиталь- ные
Вкладки n = 106	67 %	33 %	54 %	45 %	37 %	63 %
Виниры n = 97	84 %	16 %	98 %	2 %	67 %	33 %
Коронки n = 112	63 %	37 %	58 %	42 %	40 %	60 %
Мост. прот. n = 66	42 %	58 %	53 %	47 %	42 %	58 %

Для постановки диагноза и планирования лечения пациентам проводили обследование по общепринятой схеме, включавшей в себя основные и дополнительные методы: сбор анамнеза, осмотр, исследование рентгеновских снимков, заполнение одонтопародонтограммы по . При планировании лечения ставились задачи изготовления эстетичных и функциональных конструкций с восстановлением целостности зубного ряда и нормализацией окклюзионных контактов. В случае обращения пациентов в клинику в связи с жалобами на изготовленные ранее цельнокерамические зубные протезы (поломки, сколы облицовочной керамики, неудовлетворительное краевое прилегание, несоответствие цвета реставрации) выяснялись возможные причины неудачного исхода лечения: анализировали обоснованность выбора конструкции и протезного материала в конкретной клинической ситуации, выверяли окклюзионные контакты. Проводился анализ снятых протезов: толщины и формы керамических каркасов, равномерности слоя керамической облицовки, характера скола керамики, а также состояния опорных зубов. Подготовка зубов проводилась в соответствии со стандартными принципами препарирования и рекомендациями производителей CAD/CAM систем.

При изготовлении зубных протезов из стандартных заготовок силикатной керамики c использованием системы CEREC (коронок, вкладок, виниров) непосредственно после препарирования зубов получали прямой оптический слепок внутриротовой 3D-камерой. Протезы изготавливались с использованием программного обеспечения 3.10.

Каркасы коронок и мостовидных протезов из поликристаллической каркасной керамики изготавливали при помощи CAD/CAM систем inLab (Sirona, Швейцария) и Procera (Nobel Biocare, Швеция), а также системы копировального фрезерования Ceramill System (AMANN GIRRBACH, Германия). Облицовка каркасов керамикой производилась в зуботехнической лаборатории с учетом рекомендаций производителей(табл.2).

Таблица 2.

Распределение изготовленных протезов по признаку используемых конструкционных материалов

Вид реставрации	Коронки n = 112	Виниры n = 97	Вкладки n = 106	Мост. протезы n = 66
Материал	Оксид алюминия+ керамическая облицовка	Литийди- силикат- ная керамика	Полевошпатная керамика Лтитйдисиликатная керамика	Полевошпатная керамика	Диоксид циркония +керамическая облицовка
Количество	15	97	97	106	66

Оценка качества изготовленных зубных протезов проводилась через 1, 6, 12 и 24 месяца после фиксации изготовленных реставраций. Клинические результаты лечения были оценены при использовании модифицированных критериев системы USPHS (United States Public Health Service) и рекомендованных FDI (“World Dental Federation - Clinical Criteria for the evaluation of direct and indirect restorations"): ЦР-целостность реставрации; КР-краевая адаптация; ОК-окклюзионные контакты; ИК-интерпроксимальные контакты; ВК-вторичный кариес; МД-состояние маргинальной десны; АФ-анатомическая форма; ЦС-цветовое соответствие.

Использовался четырехступенчатый принцип оценки по указанным критериям: А - Alfa, В - Bravo, С - Charlie, D - Delta системы оценки USPHS, где Alfa и Bravo - клинически удовлетворительные реставрации, Charlie и Delta используются для обозначения клинически неудовлетворительных и неприемлемых реставраций, подлежащих замене (Cvar and Ryge criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials, 2005 ). Проводился анализ результатов как по видам протезов - коронок, виниров, вкладок и мостовидных протезов - так и по отдельным критериям.

Результаты клинического исследования.

Результаты клинического исследования по отдельным критериям при наблюдении в течение 2-х лет показывают, что наилучшие показатели достигнуты по критериям ВК (вторичный кариес), МД (маргинальная десна), АФ (анатомическая форма), где высшую оценку А - Alpha получили 100 % протезов. Критерии ЦР (целостность реставрации), КР (краевое прилегание), ИК (интерпроксимальные контакты) также более, чем в 99 % случаев получили оценку А. Относительно этих результатов более низкий процент высшей оценки демонстрируют критерии ОК (окклюзионные контакты) и ЦС (цветовое соответствие): 98,7 % и 98,4 % соответственно(табл.3)

Таблица 3.

Результаты клинического исследования по отдельным критериям

	ЦР	КР	ОК	ИК	ВК	МД	АФ	ЦС
А	378 99,2 %	380 99,7 %	376 98,7 %	379 99,4 %	381 100 %	381 100 %	381 100 %	375 98,4 %
В	-	1 0,3 %	5 1,3 %	1 0,3 %	-	-	-	6 1,6 %
С	3 0,8 %	-	-	1 0,3%	-	-	-	-
D	-	-	-	-	-	-	-	-

Из 381 изготовленной реставрации – 377 сохранило целостность с оценкой AB, из которых 364 (95,4%) с оценкой А по всем параметрам, 4 реставрации было заменено по разным причинам. Качество изготовленных реставраций по 8 клиническим критериям в 98,9% соответствовало оценке AB. Это дает основания говорить о высокой клинической эффективности CAD/CAM технологии при изготовлении несъемных зубных протезов(рис.1)

Рис.1 Клиническая оценка изготовленных реставраций.

Проведенное клиническое исследование демонстрирует хорошие прочностные и функциональные характеристики керамики на основе диоксида циркония. 100% изготовленных мостовидных протезов сохранили целостность реставрации в течение более 2-х лет наблюдения, независимо от системы изготовления. Вместе с тем, в клинику обращались пациенты с жалобами на нарушение целостности изготовленных ранее протезов с каркасом из диоксида циркония, а также сколы керамической облицовки. Существование этой проблемы подтверждается также многочисленными литературными данными. Всесторонний анализ неудачных исходов проведенного ранее лечения дает основания полагать, что причиной в большинстве случаев являются пренебрежение техническим или клиническим протоколом лечения. В процессе изготовления каркасов присутствуют элементы абразивной и температурной обработки. Подробное изучение технологического процесса выявило разночтения в рекомендациях по обработке керамики на основе диоксида циркония. Таким образом, экспериментальный этап исследования был обусловлен необходимостью уточнения и обоснования этих рекомендаций: выявления характера и степени влияния пескоструйной обработки и обработки образцов керамики на основе диоксида циркония (Y-TZP) при помощи алмазного инструмента на их прочностные свойства и фазовое состояние, а также целесообразность проведения «регенерирующего» обжига с целью восстановления исходных свойств материала и фазового состояния диоксида циркония.

В качестве тестируемого материала использовали стандартные блоки предварительно синтеризированной керамики на основе диоксида циркония (VITA In-Ceram YZ Cubes for inLab, Vita Zahnfabrik), предназначенные для автоматизированного изготовления каркасов несъемных протезов с помощью системы CEREC inLab (Sirona, Швейцария). Все образцы прошли окончательную синтеризацию в печи Zyrcomat T (Vita Zahnfabrik, Германия) в течение 8 часов при температуре 1500оС, согласно рекомендациям производителя. Испытаниям подвергались образцы в форме балок прямоугольного поперечного сечения.

Первая серия образцов была обозначена К - контрольная и не подвергалась дополнительной механической и температурной обработке. Образцы второй серии (П) были подвергнуты пескоструйной обработке с использованием частиц Al2O3 размером 50 мкм в пескоструйной установке в течение 10 секунд на расстоянии 10 мм от поверхности. Третья серия образцов (ПО) обрабатывалась в пескоструйной установке в аналогичном режиме с последующим «регенерирующим» обжигом при температуре 1000оС в течение 15 мин. Образцы четвертой серии, обозначенной (А) были подвергнуты шлифовке турбинным наконечником с интенсивным водяным охлаждением алмазными борами с красной кодировкой ZR8850.314.016 fine grit (Komet, Германия). Пятая серия (АО) представляла собой образцы, обработанные алмазным бором и прошедшие дополнительную синтеризацию по вышеописанной схеме. Обшее количество образцов составило 100 ( по 20 в каждой серии).