Гепатолиенальный синдром в клинике инфекционных болезней (синдромальная диагностика)

ФГБОУ ВО АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

, ,

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

(СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)

Учебное пособие

АСТРАХАНЬ

2017

УДК: 616.9-07

, , Гепатолиенальный синдром в клинике инфекционных болезней (синдромальная диагностика), 2017 – с. 29

Учебное пособие имеет целью повышение знаний обучающихся по вопросам эпидемиологии, клинической картины, лечения. В пособие включены материалы собственных наблюдений авторов по данной проблеме. Библиография содержит 10 наименований. Издание рассчитано на студентов старших курсов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов и интернов, врачей клинических специальностей (инфекционистов, терапевтов).

Составители:

- директор НИИ КИП Астраханского ГМУ, д. м.н. ;

ректор Астраханского ГМУ, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, д. м.н., профессор ;

- доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Астраханского ГМУ, к. м.н. .

Рецензенты:

- д. м.н., профессор

- д. м.н., профессор

ISBN 978-5-4424-0256-8

Печатается по решению редакционно-издательского совета Астраханского ГМУ, Протокол № 000 от 19 декабря 2016 г.

© , ,

©Астраханский ГМУ
Для раннего выявления любого инфекционного заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику, которая основана на определении ведущего клинического синдрома и последовательном сопоставлении вариантов его проявления при различных нозологических формах. Это обеспечит постановку правильного предварительного диагноза, назначение соответствующего обследования и начало своевременной этиопатогенетической терапии. Выделение основного, ведущего синдрома - задача первичного обследования пациента, при этом необходимо учитывать возможность его сочетания с другими синдромами, особенностями эпидемиологического анамнеза, результатами наиболее доступных лабораторных и инструментальных исследований.

Гепатолиенальный синдром характеризуется увеличением печени и селезенки, которые вовлекаются в патологический процесс при большинстве инфекционных болезней. Это объясняется тем, что печень и селезенка содержат ретикулоэндотелиальную ткань, которая участвует в иммунном ответе при инфекционном процессе. Кроме того, эти органы имеют общее кровоснабжение, и при патологии одного из них обязательно реагирует другой.

Выделяют две основные причины развития гепатолиенального синдрома при инфекционных заболеваниях.

1. Активация системы фагоцитирующих мононуклеаров. Развивается при:

§  воспалении в печени (острые и хронические гепатиты, циррозы);

§  диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная склеро-дермия, системная красная волчанка);

§  септических состояниях, в том числе и бактериальном эндокардите;

§  инфекционных заболеваниях, характеризующихся развитием продуктивного (гранулематозного) воспаления (сифилис, туберкулез, саркоидоз);

§  болезнях крови (острых и хронических);

§  некоторых болезнях накопления (болезнь Гоше и др.).

При этих заболеваниях наблюдается преимущественно гиперплазия клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров печени и селезенки в сочетании с фибропластическими реакциями различной степени выраженности. В ряде случаев эти изменения сочетаются с инфильтративно-пролиферативными и дистрофическими процессами.

2. Повышение давления в системе нижней полой и воротной вены, что  характерно для болезни или синдрома Бадда-Киари, реже сердечной  недостаточности.

В этих случаях морфологические изменения в органах характеризуются тромбозами, эндофлебитом, склерозом, кавернозной трансформацией внутриорганных вен в сочетании с дистрофическими изменениями паренхимы. Микроскопически в этом случае в селезенке обнаруживают гиперплазию клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров, застой крови, диффузное разрастание соединительной ткани, уменьшение количества свободных клеток в пульпе, отложение гемосидерина, увеличение числа артериовенозных шунтов.

Симптомы гепатолиенального синдрома

Основным симптомом гепатолиенального синдрома любого генеза служит увеличение печени и селезенки, размеры органов значительно варьируют: от небольших до значительных, на основании чего выделяют легкую, умеренную и резкую степень выраженности данного синдрома. Не всегда размеры печени и селезенки отражают тяжесть процесса.

Пальпация органов дает возможность оценить консистенцию, которая также может широко варьировать. При острых инфекционных заболеваниях регистрируется мягкая консистенция органов; при инфекциях, характеризующихся выраженной лихорадкой и органными поражениями – плотноватая; при хронических инфекционных заболеваниях – плотная консистенция и печени, и селезенки. Также наблюдается «каменистая» консистенция органов, что указывает чаще всего на паразитарные поражения или опухолевый процесс. Наиболее плотная селезенка отмечается при длительно текущих хронических воспалительных заболеваниях, циррозах, хронических лейкозах. При септических состояниях печень и селезенка менее плотные.

Чаще всего при пальпации печени и селезенки регистрируется чувствительность или безболезненность. Но в периоды обострения некоторых заболеваний, при быстром и значительном увеличении органов отмечается постоянная болезненность печени и селезенки при пальпации. Следует помнить, что увеличение селезенки могут имитировать опущенная левая почка, опухоль толстого кишечника, киста поджелудочной железы.

Резкая болезненность при пальпации свидетельствует о возникновении местного воспалительного процесса. Для выявления и подтверждения гепатолиенального синдрома необходимо провести ряд обязательных исследований, которые могут быть как скрининговыми, так и оказаться решающими.

В комплекс диагностических методов должны войти: лабораторные методы исследования - клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение функциональных печеночных тестов: билирубин, холестерин, общий белок сыворотки, белковые фракции, сулемовая и тимоловая пробы, протромбин, сахар крови, АсАТ, АлАТ, ЩФ; инструментальные методы - эхография органов брюшной полости, в частности печени и желчного пузыря, которые позволят подтвердить наличие гепатомегалии и спленомегалии, определить степень увеличения органов, разграничить очаговые и диффузные изменения печени. Ультразвуковая допплерография помогает ориентировочно уточнить состояние воротной вены и ее разветвлений.

При выявлении гепатоспленомегалии в сочетании с измененными функциональными показателями и ферментными тестами – нарушение белкового состава крови, патологические нарушения пигментного обмена, снижение общего количества эритроцитов и тромбоцитов - можно с большой долей вероятности предполагать патологию печени, болезни накопления, очаговое поражение печени.

Таблица 1

Основные нозологические формы инфекционных болезней, протекающих с гепатолиенальным синдромом

Постоянный признак	Инфекционный мононуклеоз Малярия Висцеральный лейшманиоз Клещевой возвратный боррелиоз Сепсис
Часто встречаемый – характерный признак	Брюшной тиф Бруцеллез Вирусные гепатиты ВИЧ – инфекция Лепстоспироз Описторхоз Эпидемический сыпной тиф Чума, септическая форма

Основные принципы дифференциальной диагностики гепатолиенального синдрома между различными нозологическими формами инфекционных болезней.

В первую очередь необходимо тщательно проанализировать данные, характеризующие гепатолиенальный синдром:

1) сроки появления и продолжительность;

2) соотношение увеличения печени и селезенки;

3) характеристика пальпаторного обследования – край и поверхность органов, наличие болезненности и подвижности.

Исходя из полученных данных, можно приступить к установлению основного заболевания.

Диагноз основного заболевания можно предположить при тщательном сопоставлении и совокупности следующих данных:

- анамнестических

- эпидемиологических

- клинических с учетом других симптомов и синдромов (лихорадка, экзантема, желтуха, лимфоаденопатия и др.)

Таблица 2

Частота гепатолиенального синдрома при инфекционных и паразитарных болезнях

Регистрация гепатолиенального синдрома	Нозологические формы
Постоянно встречается	Висцеральный лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз, клещевой возвратный боррелиоз, зпидемический возвратный тиф
Часто встречается, характерен	Бруцеллез, брюшной тиф, ВИЧ-инфекция, мононуклеозоподобный синдром, ВГВ, ВГВ с дельта-антигеном, острый ВГС, хронические вирусные гепатиты, лептоспироз, листериоз (септическая форма), описторхоз (острая фаза) паратифы А, В, риккетсиозы, сепсис, сыпной тиф, трипаносомозы, фасциолёз (острая фаза), ЦМВИ, врожденная чума (септическая форма)
Возможен	Аденовирусная инфекция, ВГА и ВГЕ, гистоплазмоз хронический диссеминированный, доброкачественный лимфоретикулез, иерсиниоз генерализованный, корь, краснуха, ку-лихарадка, лихорадка Марбург, орнитоз, псевдотуберкулёз генерализованный, сальмонеллёз генерализованный, токсоплазмоз острый, приобретенный трихинеллёз, ЦМВИ приобретенная, шистостомозы (острый период)
Редко, не характерен	Ветряная оспа, ГЛПС, ВГС острый, герпес, простой генерализованный, желтая лихорадка, КГЛ, ГЛД, лихорадка Ласа, лихорадка паппатачи, лихорадка Эбола, микоплазмоз лёгочный натуральная оспа, ОГЛ, опоясывающий лишай, ПТИ, стронгилоидоз, энтеровирусная инфекция
Не встречается	Амёбиаз, анкилостомидоз, аскаридоз, балантидиаз, бешенство, ботулизм, грипп, дизентерия, иксодовый клещевой боррелиоз, кампилобактериоз, кандидоз, клещевой энцефалит, кожный лейшманиоз, кокцидиидоз, коронавирусная инфекция, лимфоцитарный хориоменингит, ЛЗН, парагрипп, эпидемический паротит, полиомиелит, прионные болезни, реовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, ротавирусная инфекция, столбняк, токсокароз, трихоцефалез, филяриатозы, холера, цестодозы, эшерихиоз, японский энцефалит.

Ситуационные тестовые задачи по теме:

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Ситуационная задача №1.

19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, повышение температуры до 37,4°С, которые появились три дня назад. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне - и заднешейных лимфатических узлов до 1,0x0,5 см. Одновременно отмечена эктеричность склер и потемнение мочи. Был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит». В отделении при более внимательном осмотре и изучении анамнеза было выяснено, что пациент отмечал слабость, познабливание, потливость, повышение температуры уже в течение 10 дней. 3 дня назад усилилась боль в горле при глотании, температура повысилась до 38°С. При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз

2.Укажите результаты клинического анализа крови при данном заболевании

3. Укажите звенья эпидемического процесса поставленного диагноза.

Ответы:

1. А – Инфекционный мононуклеоз (правильный ответ)

Б – Вирусный гепатит А

В – Лептоспироз

Г – Малярия

Д – Аденовирусная инфекция

2. А – Выраженная анемия, снижение гемоглобина, нормоцитоз или незначительная лейкопения.

Б - Умеренный лейкоцитоз, нейтропения со сдвигом влево, плазматические клетки, увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч, атипичные мононуклеары. (правильный ответ)

В – Нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз, СОЭ в норме.

Г – Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко до миелоцитов, повышение СОЭ, анэозинофилия

Д – Умеренный лейкоцитоз в первые 2-3 дня, с 4-5 дня – лейкопения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения, СОЭ умеренно увеличена

3. А - Больной человек или носитель – трансмиссивный механизм через укус комаров

Б – Больной человек или носитель – фекально – оральный механизм - водный, алиментарный или контактно – бытовой путь передачи

В – Больной человек - парентеральный механизм, половой путь

Г – Животные, грызуны – трансмиссивный механизм через укус клещей

Д – Больной человек, в том числе со стертой формой инфекцией, и вирусоноситель – воздушно – капельный путь передачи, возможно заражение при половых контактах, при непрямом контакте через предметы обихода, игрушки, контаминированные слюной (правильный ответ)

Ситуационная задача №2

72 лет, работница прачечной, обратилась к участковому врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру, сильную слабость. Заболела остро 20.01. - температура тела повысилась до 38,2°С, присоединились головная боль, тошнота, головокружение. Принимала анальгин и папаверин, но лучше не стало. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять».

Состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь. Тремор рук и языка при его высовывании. Язык обложен, сухой. Пульс 100 ударов в минуту, АД 120/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируются увеличенные печень и селезенка. Менингеальные симптомы отрицательные.

Задание:

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какой лабораторный метод диагностики подтвердит предварительный диагноз?

3. Препарат выбора в качестве этиотропной терапии?

Ответы:

1. А - Грипп.

Б – Эпидемический сыпной тиф (правильный ответ)

В – Брюшной тиф

Г – Геморрагическая лихорадка

Д – Тропическая малярия

2. А – РСК с АГ Провачека (правильный ответ)

Б – Гемокультура, копрокультура, уринокультура

В – Вирусологическое исследование крови

Г – Микроскопия мазка крови

Д - Определение ДНК возбудителя методом ПЦР – диагностики

3. А – Фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.

Б – Противовирусные препараты – рекомбинантные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона

В – Препараты пенициллина или ампициллин

Г – Антибиотики группы тетрациклинов – тетрациклин, доксициклин (правильный ответ)

Д – Метронидазол, тинидазол, орнидазол

Ситуационная задача №3

37 лет, поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии на 5-й день болезни. 03.10 у больной была вскрыта флегмона кисти, развившаяся после производственной травмы. 05.10 появился озноб, подъем температуры до 38,5°С. Через день общее состояние ухудшилось, температура повысилась с ознобом до 40°С. В течение последующих дней отмечались размахи температуры от 37 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью. За 2 дня до поступления стала появляться одышка при физической нагрузке, накануне поступления в стационар заметила сыпь. Госпитализирована службой «скорой помощи» с диагнозом «менингококцемия». При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии, кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 32 в мин. Сердечные тоны глухие, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум во всех точках, пульс 124 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм. рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, пальпируется селезенка. Мочится самостоятельно. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез — контакт с инфекционным больным отрицает.

ЗАДАНИЕ.

1 . Укажите предварительный диагноз

2. Какие исследования позволят установить окончательный диагноз?

3. Какова картина клинического анализа крови при данном заболевании?

Ответы

1. А – Менингококковая инфекция, менингококцемия

Б - Чума, септическая форма

В – Острый сепсис (правильный ответ)

Г – Тропическая малярия

Д – Острый вирусный гепатит В

2. А – Гемокультура, копрокультура, уринокульура (правильный ответ)

Б – Микроскопической исследование мазка «толстой капли» крови

В – РСК с АГ провачека

Г - ПЦР – диагностика на определение РНК возбудителя

Д – Вирусологическое исследование крови

3. А – Выраженная анемия, снижение гемоглобина, нормоцитоз или незначительная лейкопения.

Б - Умеренный лейкоцитоз, нейтропения со сдвигом влево, плазматические клетки, увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч, атипичные мононуклеары.

В – Нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз, СОЭ в норме.

Г – Лейкоцитоз или лейкопения (при этиологической роли грамотрицательной флоры и СПИДе), нейтрофилёз с гиперрегенераторным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения. (правильный ответ)

Д – Умеренный лекоцитоз в первые 2-3 дня, с 4-5 дня – лейкопения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения, СОЭ умеренно увеличена

Ситуационная задача №4

18 лет обратился в студенческую поликлинику за освобождением от занятий 20.09. Болен второй день. Жалуется на слабость, быструю утомляемость на занятиях, небольшую головную боль. Сегодня появился небольшой кашель и насморк, неприятные ощущения в животе, тошнота. Поставлен диагноз «ОРЗ», назначены аспирин, который принимал в течение 2 дней. Однако самочувствие больного продолжало ухудшаться, появилась тяжесть в правом подреберье, исчез аппетит, температура тела повысилась до 38,0°С, была однократная рвота после приема аспирина. Сосед по комнате (больной живет в общежитии) вызвал «скорую помощь», врач которой направил больного в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». В стационаре при осмотре больного на 4-й день болезни выявлены удовлетворительное состояние, небольшая желтушность кожи, слизистой полости рта, склер. Сыпи, расчесов нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс 52 уд/мин, тоны сердца слегка приглушены. Живот мягкий, немного вздут. Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, мягко-эластической консистенции, слегка болезненный, пальпи­руется селезенка. Моча темного цвета, стул был 2 дня назад, обычной окраски. Эпид. анамнез: в общежитии, где живет больной, подобные симптомы заболевания отмечены еще у 2 человек.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Укажите источник инфекции и механизм передачи при данном заболевании

З. Обозначьте комплекс лабораторных исследований для подтверждения диагноза

Ответы:

1. А - Вирусный гепатит А (правильный ответ)

Б – Инфекционный мононуклеоз

В – Пищевая токсикоинфекция

Г – Аденовирусная инфекция

Д – Лептоспироз

2. А – Больной человек – фекально-оральный механизм с преимущественно водным путем и контактно-бытовым (правильный ответ)

Б – Дикие и домашние животные, грызуны – трансмиссивный механизм через укус клещей

В – Больной человек и вирусоноситель – воздушно-капельный путь передачи, возможно заражение при половых контактах, при непрямом контакте через предметы обихода, игрушки, контаминированные слюной

Г – Дикие и домашние животные, грызуны, птицы – фекально-оральный, аэрогенный, контаминационный, трансмиссивный механизмы передачи инфекции

Д – Больной человек или паразитоноситель – трансмиссивный механизм передачи через укус комаров.

3. А – Клинический анализ крови. Клинический анализ мочи (желчные пигменты). Биохимический анализ крови – печеночные пробы, тимоловая проба, общий билирубин и его фракции, протромбиновый индекс. Иммунологическое исследование (определение маркеров инфекции). (правильный ответ)

Б - Клинический анализ крови. Исследование крови на обнаружение гетерофильных антител и специфических антител к возбудителю. ПЦР – диагностика по выявлению ДНК возбудителя в крови и слюне.

В - Клинический анализ крови. Выделение гемокультуры, уринокультуры и копрокультуры возбудителя.

Г – Клинический анализ крови. Клинический анализ мочи. Темнопольная микроскопия. Посев крови, мочи или СМЖ на питательные среды

Д – Клинический анализ крови. Биохимическое исследование крови – общий билирубин и его фракции. Микроскопия мазка крови – «толстая капля». УЗИ селезенки

Ситуационная задача №5

54 лет, бортмеханик, поступил в клинику 04.12. в тяжелом состоянии с жалобами на высокую температуру, слабость и периодическую сильную головную боль. Заболел 24.11: появилась слабость, утомляемость, временами головные боли, температуру тела не измерял. Такое состояние продолжалось неделю. К вечеру 02.12 температура тела повысилась до 39,6оС, беспокоили головная боль, общая слабость, разбитость. Через несколько часов температура снизилась до нормы, обильно поднем оставалась резкая слабость, головная боль. Во второй половине дня температура снова поднялась до 39,5оС, отмечалось нарушение сознания, заторможенность, осмотрен на дому врачом скорой помощи, рекомендована консультация невропатолога. 04.12 с утра температура нормальная, но к вечеру снова повысилась до 38,5оС. Сознание спутанное, временами «заговаривается». Вызванный повторно врач отметил неврологические нарушения, а также желтуху, темный цвет мочи и направил больного на стационарное лечение с диагнозом «вирусный гепатит» До болезни в течении недели находился в Гвинее, откуда возвратился 24.11.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые оболочки умеренно желтушны, бледноваты. Пульс 118 в мин., АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из подреберья на 3,5 см. умеренно плотная, безболезненная. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, плотновата. Сознание сохранено, но заторможен, с трудом отвечает на вопросы, не может последовательно рассказать историю заболевания, путает факты. Менингеальных симптомов не выявлено.

1. Укажите предварительный диагноз

2. Какой метод исследования позволит подтвердить диагноз

3. Каковы характерные признаки клинического анализа крови при данной инфекции

Ответы

1. А – Чума, септическая форма

Б – Лептоспироз, икетрогеморрагическая форма

В – Желтая лихорадка

Г – Тропическая малярия (правильный ответ)

Д – Острый вирусный гепатит В

2. А – ПЦР – диагностика крови на определение ДНК возбудителя

Б - Выделение культуры возбудителя и его идентификация – бактериологический и биологический метод

В - Микроскопическое исследование крови – мазок «толстая капля» (правильный ответ)

Г - Исследование крови на обнаружение гетерофильных антител и специфических антител к возбудителю. ПЦР – диагностика по выявлению ДНК возбудителя в крови и слюне

Д - РСК с АГ Провачека

3. А – Выраженная анемия, снижение гемоглобина, нормоцитоз или незначительная лейкопения. (правильный ответ)

Б - Умеренный лейкоцитоз, нейтропения со сдвигом влево, плазматические клетки, увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч, атипичные мононуклеары.

В – Нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз, СОЭ в норме.

Г – Лейкоцитоз или лейкопения (при этиологической роли грамотрицательной флоры и СПИДе), нейтрофилёз с гиперрегенераторным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения.

Д – Умеренный лейкоцитоз в первые 2-3 дня, с 4-5 дня – лейкопения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения, СОЭ умеренно увеличена

Литература

, - Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний – Руководство для врачей – М., МИА, 1999 г. - Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний – М: Пресс, 2000 – 232 с. и др. - Клинико – лабораторная диагностика инфекционных болезней – Руководство для врачей – С-П, 2001 г. Инфекционные болезни – Национальное руководство – под ред. – М., «ГЭОТАР – Медиа», 2009 г. Руководство по внутренним болезням для врачей общей практики. От симптома и синдрома – к диагнозу и лечению – под ред. - МИА, 2007 г., 872 с. Руководство по гастроэнтерологии – под ред. , – М., МИА, 2010 – 864 с. - Дифференциальный диагноз внутренних болезней – МИА,2009 г. , , – Инфекционная гепатология – ГЭОТАР – Медиа, 2014 г. , , Галимзянов диагностика Астраханской риккетсиозной лихорадки – Астрахань, 2009 – 156 с. , Галимзянов диагностика Крымской геморрагической лихорадки//Астрахань – 2007 – 156 с.

Бэлла Исмаиловна Кантемирова,

Халил Мингалиевич Галимзянов,

Вера Владимировна Василькова

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

(СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)

Учебное пособие

ISBN 978-5-4424-0256-8

Компьютерный набор и форматирование – авторские.

Технический редактор –

Подписано к печати 24. 01.17г.

Гарнитура Times New Roman. Формат 60х80 1/16

Напечатано на ризографе.

Усл. печ. листов – 1,7

Заказ № 000 Тираж 100 экз.

Издательство Астраханского государственного медицинского университета

414000,

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

(СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)

Учебное пособие

АСТРАХАНЬ 2017