- ожирение III, IV степени;
- пожилой возраст пациента;
- наличие грыжи IIIа и IIIв типа;
- невправимость грыжевого мешка.
Следующим этапом исследования являлось обязательное выявление нижней эпигастральной артерии (рис. 4).
|
|
|
Для этого датчик располагали параллельно ходу общей бедренной артерии и постепенно перемещали вверх вдоль наружной подвздошной артерии. Первая артериальная ветвь, отходящая от наружной подвздошной артерии - это нижняя подвздошная артерия. В режиме ЦДК нахождение нижней подвздошной артерии не представляет сложности. По данным , дистопия нижней эпигастральной артерии встречается крайне редко.
Трудности при выявлении нижней эпигастральной артерии возникали у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов при полной или частичной окклюзии, что составило 4% из всех пациентов.
У женщин подобное исследование крайне затруднено из-за малого диаметра пахового канала и отсутствия в его просвете чётких эхопозитивных структур. Визуализация круглой связки матки в составе пахового канала возможна только на УЗ - аппаратах экспертного класса.
При выполнении УЗ-исследований во 2-й группе больных использовали следующую схему (рис. 5).
Рис. 5
Алгоритм ультразвукового обследования у пациентов с образованием в паховой области.
1). Ультразвуковое исследование опухолевидного образования
2). Сканирование области паховой связки
3). Нахождение нижней эпигастральной артерии
4).Измерение дефекта задней стенки пахового канала
Стандартная методика включала следующие этапы:
При горизонтальном положении пациента датчик первоначально помещали в паховой области на 1-2 см выше и параллельно паховой связке и строго перпендикулярно поверхности кожи таким образом, чтобы в центре изображения оказались бедренные сосуды. Последние служат ориентиром и видны на экране в виде двух округлых образований с ровными контурами, медиальное из которых отчетливо пульсирует. Использования специальных УЗ - методов для визуализации этих сосудов, например, ЦДК, не требовалось. Такое исходное положение датчика давало возможность сориентироваться в топографии, оценить выраженность паховой связки по всей длине, визуализировать область влагалища бедренных сосудов, исключить или диагностировать наличие бедренной грыжи, проходящей через мышечную лакуну (рис. 6).
|
|
|
При этом больной напрягал переднюю брюшную стенку, что давало возможность зарегистрировать патологическое смещение тканей в проекции паховой связки, подвздошно-лонного тяжа и структур семенного канатика. Отметив относительное смещение тканей, фиксировали угол расположения датчика к коже и ротировали последний по фронтальной оси, пока плоскость сканирования не совпадала с длинником грыжевого выпячивания. При этом должна была визуализироваться шейка грыжевого мешка, совпадавшая с дефектом задней стенки пахового канала (рис. 7).
|
|
|
|
Выявив степень протрузии грыжевого мешка, определяли его размеры. На экране аппарата грыжевой мешок имел вид подвижного образования, овальной или округлой формы. При заполнении грыжевого мешка сальником эхогенность визуализируемого образования была средняя. Пониженная эхогенность образования, перистальтика и пузырьки воздуха соответствовала петле тонкой кишки. На высоте пробы Вальсальвы определяли степень протрузии грыжевого выпячивания, которая классифицируется L. M. Nyhus как I тип, II тип, IIIа и IIIв тип в зависимости от размера грыжевого мешка.
Для выяснения вправимости грыжи использовали мануальное вспоможение под контролем УЗ - датчика. Это давало возможность убедиться в том, что содержимое полностью вправляется в брюшную полость, покидая грыжевой мешок.
При полипозиционном исследовании области шейки грыжевого мешка с изменением положения тела пациента и наполнением мочевого пузыря, проверяли наличие «скользящего» органа в грыжевом мешке.
На втором этапе УЗИ датчик ротировали таким образом, чтобы воображаемая ось пахового канала оказалась строго перпендикулярна плоскости проводимого сканирования. Последняя оказывается очень близкой к сагиттальной плоскости тела. Датчик поступательно смещали от лобка в сторону верхнее-подвздошной ости при периодическом покашливании больного (рис.8).
|
|
|
|
Основными задачами данного приема являлись:
1) получение среза нижнего края косой и поперечной мышц живота по всей длине формирования ими «мышечно-апоневротической кулисы» пахового канала, оценка толщины и степени плотности объединенного сухожилия;
2) определение функциональной состоятельности мышечной «кулисы» на основании степени отклонения верхней стенки в момент натуживания. Это особенно актуально при прямых паховых грыжах;
3) измерение высоты пахового канала в плоскости исследования, равноудаленной от лобка и глубокого пахового кольца в момент максимального расширения дефекта мягких тканей;
4) уточнение вида грыжи.
Варианты грыжи – косая или прямая – определялись в зависимости от расположения грыжевого мешка по отношению к нижней эпигастральной артерии: при расположении сосудов медиальнее грыжевого мешка – косая грыжа, латеральнее – прямая.
Такая позиция датчика также оказывалась оптимальной для уточнения формы и измерения параметров патологических образований паховой области. Так, в случае незаращения влагалищного отростка и развитии кисты или нескольких кист семенного канатика, их размеры и локализация не могут быть полностью визуализированы только во фронтальной плоскости (рис. 9). Тогда в полноценной диагностике патологических образований паховой области может помочь сканирование в различных направлениях.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
