На рисунке 15 видно, что хирург во время выполнения пальцевого исследования не достигает до грыжевого мешка и поэтому грыжа остается незамеченной.
Бессимптомные грыжи были настолько малы, что не изменяли формы пахового канала, и градации пахового промежутка по форме в зависимости от вида грыжи не прослеживалось.
Грыжевой мешок из-за малого размера всегда содержал прядь большого сальника, которая по эхогенности соответствовала предбрюшинной клетчатке, поэтому диагностика была сопряжена с трудностями визуализации. У тучных пациентов необходимо было прибегать к косвенным признакам диагностики (таблица 7), так как визуализировать грыжевой мешок и его содержимое не представлялось возможным.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты лапароскопической ревизии паховых областей изучены в 1 группе пациентов. Во время лапароскопического грыжесечения осматривали паховые области с обеих сторон, в результате 26% составили пациенты с бессимптомными грыжами с контралатеральной стороны (табл. 9).
Таблица 9
Результаты лапароскопического исследования паховой области в 1 группе пациентов
Виды паховых грыж. | Пол | Всего операций. | |
Муж | жен | ||
Односторонняя прямая | 13 | 3 | 16 |
Односторонняя косая | 20 | 1 | 21 |
Левосторонняя косая, бессимптомная правосторонняя | 2 | - | 2 |
Левосторонняя косая, бессимптомная правосторонняя косая | 2 | - | 2 |
Левосторонняя прямая, бессимптомная правосторонняя косая | - | - | - |
Левосторонняя прямая, бессимптомная правосторонняя прямая | 1 | - | 1 |
Правосторонняя косая, бессимптомная левосторонняя прямая | 1 | 1 | 2 |
Правосторонняя косая, бессимптомная левосторонняя косая | 5 | - | 5 |
Правосторонняя прямая, бессимптомная левосторонняя косая | 1 | - | 1 |
Правосторонняя прямая, бессимптомная левосторонняя прямая | - | - | - |
Итого | 45 (90%) | 5 (10%) | 50 (100%) |
Показатели таблицы 9, указывают на больший процент косых паховых грыж по сравнению с прямыми. У мужчин встречаемость двухсторонних паховых грыж выше и составляет 24%, у женщин 2% в 1 группе пациентов.
При сравнении данных УЗИ и лапароскопической ревизии передней брюшной стенки во 2 группе пациентов отмечено, что во время УЗИ паховых областей обнаружены бессимптомные грыжи в 14 случаях, а при лапароскопической ревизии у 2 пациентов диагноз не подтвердился. При вскрытии париетальной брюшины в одном из случаев была выявлена предбрюшинная липома (рис. 16), в другом - киста круглой связки матки (рис. 17).
|
|
|
|
Как следует из таблицы 10, сочетание типов грыж достаточно разнообразно.
Чаще наблюдали симметричные изменения в паховых областях. Так, например, двусторонняя косая грыжа диагностирована во время УЗИ и подтверждена лапароскопически в 6 случаях. Отмечено, что косые грыжи определялись чаще справа, а прямые – слева. Это связано с размерами внутреннего пахового кольца, т. к. площадь кольца справа больше, чем слева.
В исследуемые группы не вошли 3 пациента, которые после обнаружения бессимптомной грыжи с контралатеральной стороны отказались от двухсторонней герниопластики. Больные прооперированы открытым способом со стороны клинически верифицированной грыжи. Через 4 - 6 месяцев на контралатеральной стороне грыжи проявились клинически.
Таблица 10
Сравнительная характеристика диагностики паховых грыж у пациентов 2 группы
Виды паховых грыж. | УЗИ паховых областей. | Результаты лапаро скопической ревизии. | ||
Пол | Пол | |||
Муж | Жен | Муж | Жен | |
Односторонняя прямая | 2 | 2 | 2 | 3 |
Односторонняя косая | 28 | 4 | 29 | 4 |
Левосторон. косая, бессимпт-я правосторонняя | 1 | - | 1 | - |
Левосторон. косая, бессимпт-я правосторонняя | 2 | - | 2 | - |
Левосторон. прямая, бессимпт-я правосторонняя косая | 1 | 1 | 1 | - |
Левосторон. прямая, бессимпт-я правосторонняя прямая | 1 | 1 | 1 | 1 |
Правосторон. косая, бессимпт-я левосторон. прямая | 3 | - | 2 | - |
Правосторон. косая, бессимпт-я левосторон. косая | 3 | - | 3 | - |
Правосторон. прямая, бессимпт-я левосторон. косая | 1 | - | 1 | - |
Правосторон. прямая, бессимпт-я левосторон. | - | - | - | - |
Итого: | 42 (84%) | 8 (16%) | 42 (84%) | 8 (16%) |
В таблице 11 представлены данные диагностики паховых грыж при помощи пальпации, УЗИ и лапароскопии.
Таблица 11
Диагностика паховых грыж, по данным различных методов исследования
Метод диагностики | Грыжа | |||
Прямая | Косая | Бессимпт. | Общее число | |
Пальпация | 12 (24%) | 38 (76%) | - | 50 (100%) |
УЗИ | 9 (14%) | 41 (64%) | 14 (22%) | 64 (100%) |
Лапароскопическая ревизия передней брюшной стенки | 9 (15%) | 41 (66%) | 12 (19%) | 62 (100%) |
Результаты полученные во время работы показали, что в предоперационным периоде при помощи пальпации пахового канала не возможно поставить диагноз бессимптомной грыжи на контралатеральной стороне у пациентов с клинически выраженной односторонней паховой грыжей. Для более точной диагностики необходимо применение инструментального обследования.
Метод лапароскопической ревизии передней брюшной стенки оказался наиболее специфичным, однако невозможно игнорировать противопоказания к его выполнению. Исходя из этого, наиболее безопасным и информативным способом диагностики бессимптомных паховых грыж на дооперационном этапе является УЗИ паховых областей.
При подтверждении диагноза двухсторонней паховой грыжи (с одной стороны - клинически проявляемая паховая грыжа, с другой стороны - бессимптомная) хирургу предпочтительней выбрать пластику лапароскопическим способом для визуализации обоих паховых областей и герниопластики из одного операционного доступа.
ВЫВОДЫ:
1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим оценить состояния паховых областей, как в норме, так и при наличии одно - и двухсторонней паховой грыжи.
2. Частота встречаемости бессимптомных паховых грыж на основании ультразвукового исследования паховой области с контралатеральной стороны составляет 28%.
3. Частота встречаемости бессимптомной паховой грыжи с контралатеральной стороны при лапароскопической ревизии передней брюшной стенки у пациентов с односторонней паховой грыжей составляет 24%.
4. Частота выявления бессимптомных паховых грыж при ультразвуковом исследовании сопоставима с результатом лапароскопической ревизией передней брюшной стенки. Чувствительность метода достигает 85%.
5. Операцией выбора при бессимптомной форме грыжи с контралатеральной стороны у пациентов с клинически выраженной односторонней паховой грыжей является одномоментная лапароскопическая пластика обоих паховых каналов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Внедрение УЗИ паховых областей в широкую практику позволит улучшить диагностику начальных форм грыж.
2. Всем больным с односторонней паховой грыжей необходимо выполнить УЗИ паховой области с обеих сторон.
3. Выполнение УЗИ контралатеральной паховой области позволяющее выявить клинически бессимптомные паховые грыжи, способствует выработать правильную тактику хирургического лечения.
4. При выявлении УЗ-признаков начальной формы грыжи с противоположной стороны целесообразным является выполнение операции лапароскопическим доступом с одновременной пластикой обоих паховых каналов.
5. Наиболее предпочтительным при двухсторонней паховой грыже, при отсутствии соматических противопоказаний, является лапароскопическая предбрюшинная пластика обоих паховых каналов с использованием полипропиленового аллотрансплантанта.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Kurmanseitova L. I., Khatkov I. E., Kulezniova U. V. Ultrasound investigation of groins during selection of surgical approach for inguinal hernia.// European hernia society 30 congress. - Sevilla 2008.- P.153-154
2. , , Курмансеитова ультразвукового исследования паховых областей в выборе хирургической тактики при паховых грыжах.// Материалы международного конгресса герниологов. – Калининград - 2008.-№3 – С.42
3. , , Курмансеитова ультразвукового исследования паховых областей в выборе хирургической тактики при паховых грыжах.// Научно-практическая конференция, посвященная50-летию ГКБ № 70. Сборник научных трудов.- 2008.- С.60
4. , , Курмансеитова ультразвуковой диагностики в выборе оперативного лечения.// Эндоскопическая хирургия. – 2009-№ 13- С. 116
5. Kurmanseitova L. I., Khatkov I. E., Kulezneva U. V., Khodos G. V. Choice of an operative method of treatment at inguinal hernias on the basis of results of ultrasonic research.// 17-th International Congress of the European Association for Endoscopical Surgery. – Prague 2009. – P.56
6. , Курмансеитова ультразвукового исследования в диагностике бессимптомных паховых грыж.// Медицинская визуализация. – 2010.- № 3.-С.2-6
7. , Курмансеитова исследование в выборе хирургической тактики лечения двухсторонних паховых грыж.// Вестник Национального медико-хирургического центра им. . – 2010.- Том 5, № 2- С.108-113
8. , , Курмансеитова ультразвуковой диагностики в выборе хирургической тактики при паховых грыжах.// Эндоскопическая хирургия.- 2010. - № 3.- С. 3-5
Список сокращений:
TAPP - Trans-Abdominal Peritoneal Plastic. Лапароскопическая преперитонеальная герниопластика.
УЗИ - ультразвуковое исследование брюшной полости.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
