Роль ультразвукового исследования паховых областей в выборе хирургической тактики при паховых грыжах (стр. 4 )

Рис. 9 - Эхограмма круглой связки матки в В-режиме: киста круглой связки матки указана стрелкой.

Анализ результатов УЗ – исследования при паховых грыжах обусловило изучение возможности метода для диагностики бессимптомной паховой грыжи. Для этого использовали полипозиционное сканирование контралатеральной стороны. В процессе накопления опыта был выработан следующий алгоритм УЗИ, который использовался у пациентов 2 группы (рис.10).

Рис.10

Алгоритм диагностики паховой грыжи у пациентов с бессимптомной грыжей.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАХОВЫХ ОБЛАСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОДНОСТОРОННЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ

УЗИ паховых промежутков давало возможность на стороне клинически верифицированной паховой грыжи определять тип паховых грыж: косые грыжи определили в 85% (41) случаев, прямые - в 18%(9).

В таблице 5 представлены количественные показатели распределения пациентов по типу грыж. Следует отметить, что чаще встречали больных со значительным разрушением задней стенки пахового канала (типы грыж III а и III b у 18% и 52% соответственно). Тип I выявлен у 6% пациентов и тип II - 24% больных.

Таблица 5

Определение типа паховых грыж при помощи УЗИ в соответствии с классификацией Nyhus L. M

Тип грыжи	число	%
I тип - косая малая	3	6%
II тип - косая средняя	12	24%
III а тип – прямая	9	18%
III b тип - косая большая	26	52%
Всего	50	100%

При сравнении результатов клинического обследования и данных УЗИ, можно говорить о том, что ультразвуковой метод хорошо дифференцирует вид грыжи, основываясь на визуализации нижних надчревных сосудов (табл. 6). Так, при мануальном осмотре выявлено 12 прямых и 38 косых грыж. По данным УЗИ - 9 прямых, 41 косых и 14 бессимптомных грыж. Это объясняется тем, что у пациентов с III b типом грыж разрушается задняя стенка пахового канала, в результате чего при мануальном обследовании сложно определить, к какому виду относится грыжа.

Таблица 6

Диагностика видов грыж по данным пальпации и УЗИ

Метод диагностики	Грыжи
Прямая	Косая	Бессимпт.	Общее кол-во
Пальпация	12	38	-	50
УЗИ	9	41	14	64

В зависимости от вида грыжи изменяется форма пахового промежутка. При косых паховых грыжах грыжевой мешок располагается в элементах семенного канатика. Форма пахового канала не изменяется из-за ограничения распространения грыжевого мешка оболочками семенного канатика. В этом случае грыжевой мешок принимает продольную форму (рис. 11).

Рис. 11 - Эхограмма косой паховой грыжи, при продольной форме пахового канала. Паховый канал отмечен курсором 1,2.

1

Рис. 12 - Эхограмма прямой паховой грыжи, при треугольной форме пахового канала. 1. паховый канал, 2. входные ворота грыжи.

Прямая грыжа возникает в результате дефекта задней стенки и форма пахового канала меняется, приобретая треугольную форму (рис. 12). УЗ - картина формы пахового канала является косвенным признаком для определения вида грыжи.

Проведенные исследования показали, что при прямой грыже паховый промежуток чаще имеет треугольную форму. Такая форма была выявлена у 21 (42%) пациента, из них с прямой грыжей - у 5 пациентов и с косой паховой грыжей (все lll b типа) - у 16. В 29 (48%) случаях выявлена продольная форма пахового промежутка, из них в 4 случаях имело место прямая грыжа (малого размера) и 25 случаях - косая (l, II типа).

Результаты УЗ-измерений соответствовали современным представлениям о морфогенезе первичных паховых грыж. При косой грыже с увеличением размера и степени протрузии постепенно происходит совмещение наружного и глубокого пахового колец, т. е. "распрямление" пахового канала за счет разрушения задней стенки (протяженность сохраненной части поперечной фасции при этом значительно сокращается). При прямой грыже поперечная фасция ослаблена и подвергается растяжению в проекции наружного пахового кольца с самого начала; со временем растет только высота постепенно деформируемого пахового промежутка.

УЗИ на клинически верифицированной стороне позволяет идентифицировать содержимое грыжевого мешка (табл. 7). В 48% случаях визуализировали прядь большого сальника, в 50% - петли тонкой кишки, в 2% в грыжевой мешок входила стенка мочевого пузыря.

Таблица 7

Содержимое грыжевого мешка клинически определяемой паховой грыжи

Вид грыжи Содержимое гр. Мешка	Косая грыжа	Прямая грыжа	Всего:
Прядь большого сальника	20(40%)	4(8%)	24(48%)
Петли тонкой кишки	21(42%)	4(8%)	25(50%)
Мочевой пузырь	-	1(2%)	1(2%)

Соотношение содержания в грыжевом мешке петель тонкой кишки и прядей большого сальника примерно одинакова как для прямых, так и для косых грыж (рис. 13 и 14). Стенка мочевого пузыря в грыжевом мешке определялась только в 1 случае, у пациента с прямой паховой грыжей.

Рис. 13 - Эхограмм косой паховой грыжи с петлёй тонкой кишки в грыжевом мешке в В-режиме: петля тонкой кишки указана курсором.

Рис. 14 - Эхограмма прямой паховой грыжи с прядью большого сальника в грыжевом мешке в режиме ЦДК: нижняя эпигастральная артерия указана стрелкой.

Определение характера паховой грыжи на контралатеральной стороне проводили всем пациентам по описанной выше методике (схема 1). Во время ультразвукового исследования в 14 (28%) случаях выявлена бессимптомная паховая грыжа, из них 2 у женщин и 12 у мужчин (табл. 8).

Таблица 8

Результаты УЗИ диагностики у пациентов 2 группы

Виды паховых грыж	Пол	Всего
муж	Жен
Односторонняя прямая ПГ.	5	4	9 (14%)
Односторонняя косая ПГ.	37	4	41 (64%)
Бессимпт. правосторонняя косая ПГ.	6	-	6 (9%)
Бессимпт. правосторонняя прямая ПГ.	2	-	2 (3%)
Бессимпт. левосторонняя ПГ.	2	1	3 (5%)
Бессимпт. левосторонняя косая ПГ.	2	1	3 (5%)
Итого	54 (84%)	10 (16%)	64 (100%)

Встречаемость бессимптомных косых паховых грыж была несколько выше, чем прямых. Это связано с тем, что диагностика прямых паховых грыж во время пальпации пахового канала проще. Прямые паховые грыжи даже малого размера без клинической симптоматики идентифицируются лечащим врачом при тщательном осмотре пациента.

При выполнении работы было отмечено, что бессимптомные косые грыжи не диагностируются при мануальном осмотре из-за невозможности пальпации всего пахового канала.

Рис. 15 – Эхограмма бессимптомной паховой грыжи во время пальпации пахового канала в В-режиме: 1. бессимптомная грыжа, 2. палец хирурга.

1

2