Синдром рвоты у детей (стр. 2 )

-  изменение грудного молока (неизмененное, створоженное),

-  динамика симптома.

При клиническом осмотре больного с синдромом рвоты врач должен определить:

-  локальные признаки инфекционно-воспалительного заболевания;

-  оценить запах от больного (ацетона и др.);

-  температуру тела;

-  температуру, цвет, влажность кожных покровов, наличие сыпей;

-  цвет, влажность слизистых оболочек;

-  время расправления кожной складки, тургор тканей, состояние большого родничка;

-  состояние сердечно-сосудистой системы: нарушение периферического кровообращения, характеристику пульса, тоны сердца, артериальное давление;

-  состояние центральной нервной системы: нарушение сознания, мышечный тонус, рефлексы, менингиальные симптомы, судорожные пароксизмы;

-  состояние дыхательной системы: частоту, ритм, характер дыхания, физикальные данные;

-  состояние желудочно-кишечного тракта: участие живота в акте дыхания, вздутие, западение, диспептические расстройства, размеры печени, симптомы напряжения брюшной стенки;

-  характер стула: консистенция, запах, цвет, наличие патологических примесей;

-  мочевыделение: цвет мочи, почасовой диурез.

Важное значение для выявления причины рвоты имеет осмотр рвотных масс. Объем рвотных масс, превышающий количество принятой перед этим пищи, указывает на расширение желудка и задержку эвакуации пищевой массы из желудка. Об этом будет свидетельствовать наличие в рвотных массах пищи, принятой за несколько часов до рвоты или накануне. Рвота съеденной пищей может наблюдаться при гастроптозе, атонии желудка.

Темно-коричневый или темно-зеленый цвет рвотных масс указывает на значительную продолжительность пребывания пищи в желудке. Мало измененный вид кусочков мяса или хлеба, принятых за несколько часов до рвоты, свидетельствует о недостаточной переваривающей активности желудка.

Пищевые массы, которые при рвоте не смогли достичь желудка или не имели контакта с желудочным соком, не имеют кислого запаха. Кислый запах или кислая реакция на лакмус указывает на извержение рвотной массы из желудка, а не из пищевода. Каловый запах рвотных масс является признаком кишечной непроходимости с низким расположением стеноза кишечника. Тухлый запах рвотных масс может указывать на процессы гниения. При молочно-кислом брожении рвотные массы имеют кисловатый, прогорклый спиртовый запах, при уремии – амммиачный запах.

Рвота натощак только жидким содержимым указывает на желудочную гиперсекрецию. Примесь слизи в рвотных массах является признаком гастрита или тяжелого бронхита (заглатывание мокроты).

Примесь желчи характерна для рвотной массы из среднего отдела двенадцатиперстной кишки, то есть примесь желчи свидетельствует на ее сужение ниже места впадения общего желчного протока. Более высокий стеноз, в том числе и стеноз привратника, препятствуют проникновению желчи в рвотные массы.

Пенистый вид, большое количество пузырьков газа в рвотных массах характерны для отравления моющими средствами (поверхностно-активные (вещества). Промывные воды при диагностическом и лечебном промывании также имеют пенистый вид.

Рвота с примесью крови у новорожденных бывает при геморрагической болезни новорожденных (2-5 сутки жизни), ложной мелене (заглатывание крови из родовых путей или при трещинах соском у матери), язвах желудочно-кишечного тракта. Кровавая рвота отмечается при геморрагическом диатезе, сепсисе, тромбозе селезеночной вены, гемангиоме или варикозном расширении вен пищевода и желудка (при разрыве их), при эзофагите, ДВС-синдроме, язвенном кровотечении, эрозивном гастрите, в виде осложнения при лечении глюкокортикоидными гормонами и другими медикаментами.

Свежую алую кровь находят в рвотных массах при расположении источника кровотечения выше кардиальной части желудка или в кардии и при обильном скоротечном дуоденальном кровотечении.

Рвота с примесью крови («кофейной гущей») наблюдается при воздействии на кровь желудочного сока и его ферментов, что возможно при медленном (малосимптомном) кровотечении из пищевода, желудка и 12-перстной кишки, а также при заглатывании крови при кровотечениях из носа и полости рта. Рвота «кофейной гущей» может свидетельствовать о кровоизлиянии в слизистую оболочку желудка и является неблагоприятным прогностическим признаком течения основного заболевания.

Таблица 2

Клиническая характеристика примесей крови в рвотных массах (М. Хертл,1990)

Заболевание Причина кровотечения Тип кровотечения Только у новорожденных и у грудных детей первых месяцев жизни Мелена Мелена ложная сразу Кровь из родовых путей, из Примесь светло-красной после рождения трещин соска матери крови Мелена новорожден - Недостаток витамина К (гипо - Обильная рвота кровью, ных истинная, 2-5 протромбинемия) кровянистый стул день жизни Все возрастные группы Кровоточивость Тромбоцитопения, Снижение числа тромбоцитов Более или менее выра- лейкоз, панмиело - женное кровотечение из фтиз верхних отделов пище- варительного тракта и кожные кровоизлияния Тромбоцитопеничес - Функциональная неполноцен - Кровотечение из слизис- кая пурпура ность тромбоцитов той оболочки верхних от- делов пищеварительного тракта Гемофилия Дефицит 8 и 9 факторов Последствия ранения пос - свертывания крови ле экстракции зуба Геморрагический Вазопатия Кровавая рвота очень ред - васкулит ко, чаще кровотечение из нижних отделов кишечни - ка Кровотечения из дыхательных путей Кровотечения из носа Многочисленные причины Светлая или темная кровь со слизью, кровь жидкая, массивные сгустки Кровохарканье, за - То же Рвота проглоченной глатывание крови кровью из дыхательных путей Кровотечение из разных отделов пищеварительного тракта Кровотечение из Повреждение десен, удале - Капиллярное или более ма- десны ление зуба, гиповитаминоз С ссивное кровотечение Кровотечение из Воспаление, разрыв сосуда Кровянистая мокрота, иног- миндалин да массивная рвота кровью Кровотечение из То же Капиллярное кровотечение глотки Варикоз вен пищево - Разрыв сосуда Массивное кровотечение да при циррозе пече - ни, портальной ги - пертензии, стенозе вен пищевода Инородное тело пи - Ранение инородным телом Кровянистая слизь щевода или язвенные изменения, связанные с ним Ожог пищевода Изъязвления Кровь со слизью, массив - сивное кровотечение Эзофагит Эрозия пищевода из-за реф- люкса, застоя или инородно- го тела Язва пищевода Те же причины Кровь со слизью или мас- сивное кровотечение Язва желудка Воспалительная эрозия Небольшая примесь крови к рвотной массе Дуоденит, язва две - Воспалительные эрозии и язвы Легкое или значительное надцатиперстной кровотечение кишки

Ориентировочная диагностика по окраске рвотной массы: примесь светло-красной крови – кровотечение всегда из отделов, расположенных выше желудка, коричнево-черная, цвета кофейной гущи – кровотечение как из верхних отделов, так и желудка и двенадцатиперстной кишки: обилие крови в рвотных массах – массивное острое или длительное капиллярное кровотечение.

Зеленоватое окрашивание рвотных масс зависит от примеси желчи. Рвота желчью наблюдается при рефлюкс-гастрите, дуоденостазе, низком стенозе двенадцатиперстной кишки, недостаточной функции печени.

Рвота неизмененным молоком происходит при стенозе пищевода или выраженной антиперистальтике при двухполостном желудке. Свернувшееся молоко, особенно с сильным неприятным запахом, характеризует задержку пищи в желудке.

Токсическая рвота возникает при непереносимости различных медикаментов, пищевой аллергии, отравлениях, уремии, надпочечниковой недостаточности, острых инфекционных заболеваниях, мочекислом диатезе (ацетонемическая рвота).

В результате упорной, частой обильной рвоты ребенок теряет обильное количество жидкости и с желудочным соком значительное количество ионов хлора. В результате этого развивается эксикоз и гипохроремический алкалоз, а также гипокалиемия, гипонитриемия, гипохлоремия.

Диагностика и лечебная тактика

Независимо от возможной причины все дети с неоднократной рвотой подлежат обследованию в условиях стационара.

При подозрении на рвоту механического происхождения проводят рентгенологической обследование: в первую очередь проводится обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении, при необходимости она приводится с контрастным веществом.

При рвоте с кровью показана эзофагогастроскопия.

Нередко решающее значение для выяснения причин рвоты у детей первых недель и месяцев жизни являются рентгенологическое и ультразвуковое исследование, которое должно производиться в возможно ранние сроки.

Для выявления причин рефлекторной рвоты центрального происхождения больного обследуют в соматическом стационаре, где определяют лечебную тактику.

Для устранения и профилактики функциональной рвоты необходимо:

-  не допускать перекорма,

-  правильно прикладывать ребенка к груди (чтобы он захватил при сосании и околососковый кружок,

-  10-15 минут после кормления держать ребенка в вертикальном положении, чтобы вышел проглоченный воздух.

При возникновении рвоты, независимо от ее причин и характера оказания неотложной помощи, необходимо провести некоторые общие меры по уходу за ребенком.

Во время рвоты следует приподнять ребенка и повернуть его на бок, обернуть вокруг шеи пеленку или салфетку.

После рвоты обтереть лицо, снять грязное белье, ввести зонд в желудок и удалить содержимое, таким образом предотвратить развитие аспирационного синдрома.

У новорожденных детей следующие хирургические заболевания сопровождаются рвотой: болезни пищевода – врожденный стеноз, ахалазия кардиального отдела, халазия, мембранозная форма атрезии, спонтанный разрыв; болезни желудка – гипертрофический пилоростеноз, неполная мембрана пилорического отдела, атрезия, удвоение, опухоли, спонтанный разрыв, перфорация острой язвы; болезни двенадцатиперстной кишки – атрезия, стеноз, неполная мембрана, кольцевидная поджелудочная железа, нарушение фиксации, синдром Ледда, удвоение; болезни тонкой кишки – атрезия, врожденный стеноз, врожденный заворот, врожденный аганглиоз, мекониальная непроходимость, удвоение, тромбоз мезентериальных сосудов; болезни толстой кишки – атрезия, врожденный стеноз, врожденный аганглиоз, удвоение, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аппендицит, инвагинация кишечника; болезни прямой кишки – атрезия, врожденный стеноз, мекониальная пробка, разрыв внутрибрюшинного отдела.