Синдром рвоты у детей (стр. 4 )

Для предупреждения аэрофагии и рвоте функционального происхождения не следует допускать перекорма, необходимо правильно прикладывать ребенка к груди, чтобы ребенок во время сосания груди матери плотно захватывал сосок вместе с околососковым кружком. После сосания мать должна держать ребенка в вертикальном положении, поддерживая сзади спину и шею слегка наклонив голову ребенка вперед. В таком положении ребенку следует находиться 15-20 минут, пока не отойдет воздух.

Нередко рвота развивается в первые часы жизни, еще до первого кормления в результате заглатывания околоплодных вод.

Пилоростеноз

Пилоростеноз – одна из частых причин рвоты у новорожденных, обусловленных гипертрофией пилорического отдела и нарушением иннервации привратника. Клиника пилоростеноза проявляется на 3-5 неделе жизни срыгиваниями, переходящими в рвоту, сначала редкую, потом рвота возникает после каждого кормления, рвота «фонтаном». Рвотные массы содержат створоженное молоко, характерным является отсутствие в них примеси желчи. Стул у этих детей скудный, темно-зеленого цвета из-за незначительного содержание молока и преобладания желчи и секрета кишечных желез. Количество мочи и число мочеиспусканий уменьшены, моча концентрированная. У ребенка постепенно развивается гипотрофия. При осмотре живота ребенка выявляется перистальтика желудка. Характерный симптом песочных часов наблюдается лишь на поздних симптомах заболевания. Ретгенологически выявляется задержка контраста в желудке больше 24 часов и позднее начало эвакуации контраста из желудка.

Большое значение в диагностике пилоростеноза придается фиброгастроскопии, при которой выявляется резкое сужение входа в привратник, отсутствие еюноперистальтики, конвергенция складок слизистой оболоски антрального отдела желудка в сторону сужения привратника, при инсуффляции воздухом привратник не раскрывается, попытка пройти эндоскопом в 12-перстную кишку невозможна.

Пилороспазм

Пилороспазм – также одна из частых причин рвоты у детей раннего возраста – это функциональное расстройство с преобладающей симпатической иннервацией пилорического отдела желудка. Различают атоническую форму пилороспазма, при которой содержимое желудка медленно и постепенно вытекает изо рта, и спастическую форму, при которой пища выделяется прерывистыми резкими толчками. При этом с первых дней жизни наблюдается частая необильная рвота, возможны светлые промежутки в 1-2 дня. Рвота возникает сразу после кормления или через 10-30 минут после него. При рентгенографии пищевода и желудка и при эзофагогастродуоденоскопии патологических изменений не выявляется.

Атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки

Признаки атрезии появляются уже в первые дни жизни, симптомы стеноза обнаруживаются позднее. Рвота светлым желудочным содержимым указывает на стеноз (или атрезию) выше места впадения желчного протока. Примесь желчи к рвотным массам характерна для стеноза, расположенного ниже этого места. Рентгенологически натощак в вертикальном положении ребенка выявляется характерная симптоматика: два газовых пузыря и два уровня жидкости – в желудке и в расширенном нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки выше места стеноза.

Высокая и низкая кишечная непроходимость

Высокая кишечная непроходимость возникает при атрезии и стенозе, неполной мембране двенадцатиперстной и верхних отделов тонкой кишки, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии и стенозе верхних отделов тонкой кишки. При полной высокой кишечной непроходимости рвота возникает после 1-2 кормлений к концу первых и началу вторых суток жизни. В последующие часы и дни жизни она появляется вне зависимости от кормления, с каждым днем усиливается и становится обильной. Если препятствие находится ниже Патерова соска, то рвотные массы окрашены желчью.

При частичной высокой кишечной непроходимости рвота впервые начинается на 5-25 сутки жизни и затем возникает почти после каждого кормления.

Низкая кишечная непроходимость развивается при атрезии и стенозе тонкой и толстой кишки, мекониальной непроходимости, врожденном аганглиозе тонкой кишки, врожденном завороте тонкого кишечника, тромбозе мезентериальных сосудов. При частично низкой кишечной непроходимости рвота бывает не постоянной (3-4 раза в день), иногда в течение нескольких дней может отсутствовать.

Низкая кишечная непроходимость проявляется неукротимой рвотой, при этом в рвотных массах вначале определяется содержимое желудка, затем примесь желчи, позднее – кишечное содержимое.

Если рвота начинается с первых часов жизни, то необходимо исключить врожденные пороки развития пищеварительного тракта, на это могут указывать заболевания матери в первом триместре беременности, многоводие, стигмы дизэмбриогенеза.

При врожденном мегаколоне, болезни Гиршпрунга рвота часто возникает во время приступов боли в животе, предвещающих опорожнение кишечника от длительно накапливающегося в нем содержимого.

Мекониальный илеус

Причиной рвоты у новорожденных детей может быть мекониальный илеус, развивающийся при муковисцидозе. При этом имеет место кишечная непроходимость закупоривающего типа, симптомы которой появляются после рождения, вследствие закупорки нижнего отдела тонкого кишечника сгущенным первородным калом. Первым проявлением непроходимости кишечника является вздутие кишечника с хорошо видимыми кишечными складками, после чего начинается рвота, рвотные массы при которой смешаны с желчью. В случаях тяжелого мекониального илеуса развивается перитонит. Наступает резкое ухудшение общего состояния и сердечной деятельности, живот вздувается, появляется перитонеальное лицо, усиливается рвота.

Адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма)

Рвота развивается при врожденном адреногенитальном синдроме, сольтеряющей формы (при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников). При этом заболевании отмечается гипонатриемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз, гипернариурия, гиперхлоремия, повышение содержания в крови прегнандиола и снижение кортизола и альдостерона. Наряду с другими клиническими симптомами отмечается упорная рвота с примесью желчи, иногда фантаном, наблюдается с первых дней жизни. Рвота не связана с приемом пищи, с каждым днем усиливается, приводит к эксикозу, значительному снижению массы тела, всегда сопровождается полиурией.

Гипервитаминоз Д

Гипервитаминоз Д (развивается при применении больших доз витамина Д для лечения и профилактики рахита) – в клинике наблюдаются явления токсикоза 2-3 степени, потеря аппетита, рвота, снижение массы тела, присоединение осложнений. Течение может быть острым и хроническим. Характерными лабораторными данными являются гиперкальциемия, гипофосфатемия, гипомагниемия.

Ацетонемическая рвота

Ацетонемическая рвота представляет собой циклически возникающие приступы неукротимой рвоты, сопровождающейся запахом ацетона из полости рта и ацетонурией. Наблюдается преимущественно у детей в возрасте 2-8 лет.

Характерно внезапное начало заболевания. Иногда в течение 1-2 дней появляются предвестники – анорексия, вялость, запах ацетона из полости рта, задержка стула. Приступ заболевания выражается в многократной рвоте, до 10-30 раз в сутки. Рвота бывает непрерывной, появляясь даже после приема небольшого количества воды. Продолжительность его варьирует от нескольких часов до 5 дней. Рвотные массы вначале состоят из принятой пищи, затем из слизи и желчи. Прием пищи невозможен из-за тошноты и рвоты, возникающей даже после нескольких глотков жидкости. Наблюдается обильное выделение слюны. Резко изменяется состояние ребенка, появляются выраженная вялость, адинамия, при тяжелом течении – периодически неясное сознание, иногда судороги. Наблюдается резкое исхудание и обезвоживание. Нарушается функция желудочно-кишечной системы, что обусловливает болевой симптом, запоры, диарею. С прекращением приступа ацетонемической рвоты сразу же появляется аппетит и быстро наступает выздоровление, исчезает ацетонурия.

Таблица 5

Этиологические причины рвоты и их диагностика

у детей первого года жизни (, 1997)

Причина	Клинические признаки	Методы диагностики
Церебрального генеза	Указания в анамнезе на патологию в родах, пато-логические неврологиче-ские симптомы	Ультразвуковое исследо-вание
Инфекции (бактериаль-ные, вирусные и другие)	Наличие гепатосплено-мегалии, увеличение ли-мфатических узлов, па-пулезных и петехиаль-ных высыпаний на коже и слизистых оболочек (сепсис, цитомегалови-русная инфекция, токсо-плазмоз)	Анализ крови общий и биохимический, опреде-ление возбудителя или антител
Пороки развития (атре-зия, стеноз, дивертикул пищевода)	Указание в анамнезе на многоводие во время беременности матери, усиленная саливация, респираторные наруше-ния, отрыжка	Рентгенологическое ис-следование, ФЭС, РФС
Недостаточность карди-ального отдела желудка	В первые 4 недели жизни -физиологическое состо-ние; в более поздние сроки нарастающая ане- мия, кровавая рвота – при рефлюкс-эзофагите	ФЭС
Врожденный пилоросте-ноз	Возраст ребенка от 2 недель до 3 месяцев, рвота «фонтаном» спустя 30 минут после кормле-ния, большое количество Остаточной пищи в же-лудке. Рвотные массы кислые, хороший аппе-ти, голодный запор, бес-покойство ребенка, жад-ное сосание пальца	Рентгенологическое исследование, ФЭГС
Врожденная и приобре-тенная непроходимость кишечника	Запах или примесь кало-вых масс в содержимом желудка, отсутствие сту-ла, кровавый стул	Рентгенологическое исследование, ФЭС
Кардиоспазм (ахалазия)	Отрыжка и рвота непереваренной, неокис-ленной пищей	Рентгенологическое ис-ледование, ФЭС
Нарушение обмена ве-ществ	Галактоземия, фенилке-тонемия, гипераммоние-мия и другие	Лабораторные исследо-вания, осмотр невропато-лога

Рвота при болезнях нервной системы и вестибулярных нарушениях

Рвота может развиваться при следующих заболеваниях: менингит, менингоэнцефалит различной этиологии, опухоли мозга, нейролейкемия, черепно-мозговая травма, гидроцефалия, отек мозга, , кровоизлияния в мозг и желудочки мозга, пороки развития сосудов мозга, повышение внутричеропного давления при острых инфекционных заболеваниях, эпи - и субдуральные кровоизлияния, а также лабиринтите, при вестибулярных нарушениях травматического происхождения.