Синдром рвоты у детей (стр. 3 )

Рвота может сопровождать болезни в свободной брюшной полости: первичный перитонит, перитонит вторичный на почве перфорации полого органа, кистозные опухолевидные образования, внутрибрюшинное кровотечение при поражении парехиматозного органа; в грудной полости – опухоли средостения.

В первые дни жизни ребенка часто наблюдается срыгивание, а нередко и рвота, причиной которой могут быть неумелое кормление, торопливое питье, обструкция пищеварительных путей, недостаточность кардии, потеря солей при адреногенитальном синдроме, поражения центральной нервной системы, инфекции

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода – сложный и тяжелый порок развития, формирующийся на ранних стадиях эмбрионального развития. Имеет следующие анатомические варианты:

-  оральный фрагмент пищевода заканчивается слепым мешком, нижний фрагмент впадает в трахею;

-  оба фрагмента впадают в трахею;

-  фрагменты соединены облитерированным тяжом;

-  оральный фрагмент впадает в трахею, а нижний заканчивается слепо.

У 95% детей наблюдается первый вариант течения. Диагностика осуществляется в несколько этапов и основана на симптомах ложной гиперсаливации и аспирации, которые приводят к развитию дыхательной недостаточности.

Первоначально характерны упорные пенистые выделения изо рта, цианоз вследствие обтурации полости рта, носа, глотки избыточным количеством слюны, одышка, возникающая в результате аспирационной пневмонии. При атрезии пищевода молоко не бывает свернувшимся. Рвота возникает во время кормления.

С диагностической целью проводится зондирование пищевода, если зондирование сопровождается приступом асфиксии, то можно полагать о существовании верхнего трахеопищеводного свища. Затем проводится рентгенологическая диагностика атрезии пищевода. На рентгенограмме определяется уровень атрезии. Обнаружение воздушного пузыря в желудке и пневматизация кишечника свидетельствуют о наличии нижнего трахеопищеводного свища. Анализ рентгенограммы заканчивается оценкой состояния легких, так как в 45% случаев атрезия пищевода сочетается с аномалией других органов и систем организма ребенка.

Таблица 3

Особенности рвоты у новорожденных при некоторых заболеваниях

и состояниях

Заболевание или состояние	Частота и интен-сивность рвоты	Сопутствующий паризнак	Параклинические изменения
Перекармливание	Может наблюда-ться после каждо-дого кормления	Избыточная лак-тация, передози-ровка молока	Нет
Аэрофагия	Обычно в гори-зонтальном поло-жении, при пеле-нании, частота различна	Гипогалактия, не-правильное положение соска и околососкового кружка во рту ре-бенка	Большой газовый пузырь в желудке (при рентгеноло-гическом обследо-вании)
Атрезия пищевода	После первого кормления	Беспокойство, ци-аноз, пенистые выделение изо-рта	Невозможность Провести зонди-рование пищевода
Атрезия и стеноз тонкой кишки	Частая и обильная	Жельчь в рвотных массах	Гипокалиемия, непроходимость кишечника (при рентгенологичес - ком исследова-нии)
Мекониальный илеус	Обильная после кормления, возни-кает в первые дни жизни	Живот вздут, па-льпируются петли кишечника (в ви-де »четок»)	Высокое содержа-ние хлора в поте и слюне
Атрезия заднего прохода и прямой кишки	Обильная после кормлен возни-кает на 2-3 день в жизни	Желчь в рвотных массах, отсутст-вие мекония	Данные осмотра, зондирование прямой кишки
Перитонит	Непрерывная, не связанная с прие-мом пищи	Тяжелое общее состояние, живот вздут, напряжен	Лейкоцитоз, сво-бодный газ в брю-шной полости, ги-дроперитонеум при рентгенолого-логическом иссле-довании
Пилороспазм	С рождения, не обильная, частота варьирует	Потери массы те-ла нет	Нерезкая задерж - ка бария в желуд-ке
Пилоростеноз	Обильная, частая, возникает на 2-4 неделе жизни	Потеря массы те-ла, дегидратация	Гипохлоремичес-кий алкалоз, гипо-калиемия, задерж- ка бария вжелудке свыше 12 часов
Адреногениталь-ный синдром (со-льтеряющая фор-ма	Упорная, «фонта- ном, не связанная с приемом пищи, с первых дней жизни	Признаки эксико-за	Гипонатриемия, Гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипернат-риемия, хлорурия

Грыжа пищеводного отверстия

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это перемещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение органов брюшной полости, чаще всего желудка.

Таблица 4

Дифференциальный диагноз рвоты у новорожденных

Характер рвоты
Свернувшимся молоком	С примесью жел-чи	С каловым запа-хом	С примесью кро-ви
Недоношенность Перекармливание Аэрофагия Атрезия пищевода Стеноз пищевода Диафрагмальная грыжа Короткий пище-вод Пилоростеноз Адреногениталь-ный синдром	Атрезии и стено-зы двенадцати-перстной кишки, атерезия тонкой и толстой кишки Мекониальный илеус Истинный мегаду-оденум Мегаколон	Поздние стадии различных видов кишечной непро-ходимости	Истинная мелена Врожденные язвы пищеварительно-го тракта Некоторые формы мегагастродуоде-нума Дивертикул Мек-келя Инвагинация

Клинические проявления: боли за грудиной в эпигастрии, отрыжка воздухом, быстрая насыщаемость, позже рвота с примесью крови, ночные выраженные срыгивания, частая рвота. Обычно в клинике на первый план выступает нарушение функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, над грудной клеткой выслушивается перистальтика кишечника, при этом обращает на себя внимание западение живота. Диагностика основывается на имеющихся симптомах заболевания и подтверждается рентгенологическим исследованием с выявленим ячеистости в полости грудной клетки из-за смещения в нее желудка и тонкого кишечника, достоверная информация может быть получена при рентгенологическом исследовании с контрастированием.

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии (кардиоспазм) – своеобразное нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия расслабления нижнего сфинктера во время глотания. В основе лежат врожденные нарушения развития нейронов в узлах межмышечного сплетения пищевода. При этом перистальтика пищевода не сопровождается открытием кардии, происходит застой пищевых масс, регургитация и расширение пищевода, усиливающиеся при психических нагрузках. У детей старшего возраста это может происходить при инфекционно-токсическом воздействии, нарушении центральной регуляции пищевода. У новорожденных с первых дней жизни появляются срыгивания сразу после еды непереваренной пищей, затем следует утренняя рвота, реомоторный кашель, снижение массы тела, рецидивирующие респираторные заболевания.

К клиническим симптомам ахалазии кардии относится боль после приема пищи, особенно твердой, в области мечевидного отростка за грудиной, в эпигастрии с иррадиацией в спину. При этом выявляется затрудненное прохождение пищевого комка в проекции мечевидного отростка, сопровождается чувством расширения и тяжести за грудиной, сердцебиениями – дисфагия; развивается срыгивания съеденной пищей (регургитация), нередко ночью. У 80-90% детей отмечаются поперхивания и аспирация, гиперсаливация. При ахалазии определяется удлинение времени глотания: при выслушивании над мечевидныи отростком у здоровых определяется глухой булькающий звук через 6-9 сек, у больных этот звук не возникает или регистрируется значительно позже. У больного отмечается вспухание в переднебоковых отделах шеи, перкуторно определяется расширенная полоса тупости средостения, постепенное падение массы тела, развиваются гиповитаминозы.

Рентгенологически выявляется расширение, удлинение, S-образное искривление пищевода, сужение кардиального отдела и нераскрытие его при глотании. При эзофагогастроскопии обнаруживается признаки эзофагита, утолщение и гиперемия складок, возможны эрозии.

Халазия пищевода

Халазия пищевода (недостаточность кардии) – пищеводно-желудочная недостаточность в результате дисфункции созревания с недоразвитием на этом участке интрамуральных симпатических ганглионых клеток, что приводит к зиянию входа в желудок. У этих детей наблюдается рвота потоком или же вытекание из желудка пищи. Клинические проявления халазии начинаются с конца первой недели жизни. У ребенка после кормления появляются обильные срыгивания неизмененным молоком, особенно в горизонтальном положении. При прогрессировании заболевания развиваются эзофагит, в рвотных массах может появляться примесь крови, состояние ребенка ухудшается. При высоком рефлюксе возникает аспирационная пневмония, которая утяжеляет состояние больного.

При рентгенологическом исследовании вводят в желудок контрастное вещество (бариевая смесь) 10 –15 мл, которое свободно из пищевода проходит в желудок, при повышении внутрибрюшного давления эта взвесь забрасывается в пищевод. Эзофагоскопия позволяет определить степень вторичных изменений в пищеводе.

Срыгивания

Наиболее часто срыгивания возникают у новорожденных и у детей первого месяца жизни. Срыгивание отличается от других видов рвоты тем, что оно возникает у здорового ребенка, съеденная пища выделяется изо рта без усилия со стороны ребенка, без сокращения брюшного пресса. Нередко срыгивания проявляются отрыжкой воздухом со съденным молоком. Общее состояние ребенка при этом не страдает. Срыгивание не сопровождается вегетативными расстройствами (тошнотой, побледнением), оно не отражается на поведении ребенка, его аппетите и настроении.

Появление срыгиваний обусловлено аэрофагией, заглатывание воздуха при кормлении связано с неправильным захватыванием ребенком соска с ореолой, а также горизонтальным расположением желудка ребенка, недостаточным развитием его дна, желудочно-пищеводной недостаточностью. Клинически аэрофагия проявляется вздуванием живота в области желудка, здесь же отмечается выраженный тимпанит, срыгивания чаще появляются при беспорядочном кормлении, при изменении положения после кормления, быстром поворачивании, качании, горизонтальном положении в постели. Срыгивания могут приводить к обезвоживанию ребенка, прекращению нарастания массы тела.