Синдром рвоты у детей (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Х. М.БЕРБЕКОВА

СИНДРОМ РВОТЫ У ДЕТЕЙ

НАЛЬЧИК 2003

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук

Составители: ,

В учебно-методическом пособии представлены особенности рвоты у детей в зависимости от возраста ребенка и при различных заболеваниях.

Издание предназначено для студентов старших курсов медицинского факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, молодых врачей.

Рекомендовано РИСом университета

Кабардино-Балкарский государственный

университет им. , 2003

Рвота (Vomitus) – непроизвольное и стремительное выбрасывание содержимого пищеварительзного тракта, в основном желудка, через рот (иногда и через нос), заканчивающееся чаще своеобразным низким звуком, издаваемом ребенком на вдохе, после чего наступает плач. Рвота является сложнорефлекторным актом, связанным с возбуждением рвотного центра. При рвоте последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосовой щели, пилорический отдел резко сокращается, тело желудка и нижний пищеводный сфинктер расслабляются, возникает антиперистальтика. Сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса сопровождается повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что ведет к быстрому выбросу содержимого желудка через пищевод и рот наружу. Рвота часто является защитной реакцией пищеварительной системы на попадание или образование в организме токсических или других вредных веществ.

Рвоте часто предшествует тошнота – неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся вегето-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. У новорожденных она проявляется беспокойством, отказом от еды, высовыванием кончика языка, выталкиванием соски, бледностью, тахикардией.

Рвотный центр располагается в продолговатом мозге рядом с дыхательным, сосудо-двигательным и кашлевым центрами, которые связаны между собой в автоматическом и функциональном плане. Возбуждение рвотного центра происходит при повышении внутричерепного давления, под действием импульсов со стороны вестибулярной системы, при раздражении рефлексогенных зон. Сильная головная боль также может вызвать рвоту.

При клинической оценке рвоты выявляется, что рвотный рефлекс может исходить из различных органов, поэтому выделяют центральные, висцеральные и токсические варианты рвоты.

Различный характер рвоты и значительное разнообразие причин, по которым она может быть вызвана рефлекторно из внутренних органов или непосредственным воздействием на центр рвоты, свидетельствуют о необходимости в каждом отдельном случае искать ее причину.

Под влиянием усиленной перистальтики при закрытом привратнике и открытом сфинктере входа в желудок выделяется его содержимое. Акт рвоты может зависеть от раздражения рвотного центра, периферических отделов блуждающего нерва, симпатического нерва, от общей повышенной реактивности центральной нервной системы. Рвота у детей, имея различное происхождение, нередко служит ценным диагностическим симптомом.

Чем моложе ребенок, тем чаще у него возникает рвота. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями желудка в ранние периоды жизни (слабое развитие мышц кардиальной части, вертикальное или полувертикальное положение желудка), высокой возбудимостью нервно-рецепторного аппарата и рвотного центра у маленьких детей. Чем старше ребенок, тем чаще перед и во время рвоты отмечаются сопутствующие реакции (тошнота, давление в области желудка, бледность, потливость, повышенное выделение слюны).

Частое появление рвоты у грудных детей можно связать с морфологической и функциональной незрелостью нервной системы и, в частности, нервно-мышечных структур пищеварительной трубки.

Пищевод у ребенка имеет относительно большую длину, чем у взрослых, составляя 1/5 часть длины тела. Мышечный слой его развит слабо, слизистые железы недоразвиты.

Желудок у ребенка расположен горизонтально, в нем также отмечается слабо развитый мышечный слой, вследствие этого желудок легко меняет свою форму. Кардиальная часть желудка развита слабее, чем пилорический отдел. Помимо этого горизонтальное расположение желудка, повышенная чувствительность его слизистой, недоразвитие его дна – все это является причиной частого развития рвоты у детей первого года жизни. Отсутствие равновесия между тонусом симпатического и блуждающего нервов также способствует быстрому возникновению рвоты.

У детей в периоде новорожденности и первых месяцев жизни в области входа пищевода в желудок нет настоящего сфинктера. Обычно, обратному затеканию желудочного содержимого в пищевод препятствуют ряд механизмов. К ним относятся сокращение мышц ножек диафрагмы, сокращение циркуляторных мышц абдоминального отрезка пищевода, тонус и степень развития косых мышечных пучков incisura cardiae, создающих угол между пищеводом и желудком, действие слизисто-мышечной складки, расположенной у входа со стороны желудка.

У детей раннего возраста тонус кардиального сфинктера нередко снижен, пищевод впадает в желудок не под острым, а под прямым углом. Это является причиной желудочно-пищеводной регургитации, чему способствует преимущественно горизонтальное положение ребенка в первые месяцы жизни.

Все эти механизмы должны работать координированно и выпадение из хотя бы одного из них ведет к нарушению функции и способствует срыгиванию и рвоте, то есть развитию пищеводно - желудочной недостаточности.

Рвота, независимо от начальной причины, может привести к вторичным (особенно электролитным) нарушениям, при этом общая картина заболевания на фоне рвоты осложняется.

Различают следующие виды рвоты:

1. Срыгивания – съеденная пища выделяется изо рта без усилий, без выраженных сокращений мускулатуры брюшной стенки.

2. Рвота центрального происхождения наступает без предшествующей тошноты, после нее не происходит улучшения состояния ребенка. Она наблюдается при поражении мозга инфекционным, объемным, токсическим процессами (менингоэнцефалиты, опухоли, отравления и др.).

3. Висцеральная рвота возникает при раздражении рецепторов глотки, брыжейки, коронарных сосудов, некоторых отделов головного мозга. При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествуют тошнота и боль в животе. Желудочная рвота чаще возникает в разгаре пищеварения в желудке (через 0,5-1,5 часа после приема пищи). Рвотные массы обильные и содержат остатки съеденной жизни. После опорожнения желудка наступает некоторое улучшение состояния больного.

Вариант желудочной рвоты – так называемая стенотическая рвота, возникающая при стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки на почве стеноза, рубцевания пилородуоденальных язв или опухоли. Для стенотической рвоты характерно ее периодическое возникновение, один раз в 2-3 дня, иногда ежедневно. При этом извергается большое количество рвотных масс с характерным неприятным бродильным или гнилостным запахом. В рвотных массах обнаруживаются остатки съеденной пищи.

По классификации Керпель-Фрониуса (1975) рвоты делят на 2 большие группы:

Первичные рвоты – патология, как причина возникновения рвоты, находится в пищеварительной системе. При этом выделяют функциональные рвоты (халазия кардии, ахолазия, пилороспазм, острый гастрит, метеоризм) и органические (пороки развития желудочно-кишечного тракта).

Вторичные рвоты – причина их развития находится вне пищеварительного тракта, из них выделяются инфекционные (острые респираторные вирусные заболевания, отит, сепсис, нейроинфекция), церебральная патология, нарушение обмена веществ (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, дисахаридазная недостаточность, фруктоземия, врожденная патология почек).

Таблица 1

Распределение рвоты в зависимости от ее происхождения

Механического происхождения	Рефлекторного происхождения с	Центрального происхождения
Арезия кишок или ануса Стеноз тонкой кишки Незавершенный поворот кишок Пилоростеноз Врожденная диафрагма-льная грыжа Инородные тела пищева-рительного тракта Кольцевидная поджелу-дочная железа Закупорка кишок Паралитический илеус.	Пищеварительной системы Мочевыделительной сис-темы Внутреннего уха Органов равновесия при повышенной их возбуди-мости Печени и желчевыводя-щих путей Сердечно-сосудистой системы.	Заболевания с повышен-ным внутричерепным давлением: Отек и опухоль головно-ного мозга Внутричерепные крово-излияния Гидроцефалия Менингит и менингоэн-цефалит Черепно-мозговая травма Сотрясение головного мозга Действие на рвотный центр продуктов патоло-гического обмена: Болезни почек Диабетический ацидоз, Гепатиты и циррозы печени Нарушение пуринового обмена Тепловой обмен Гипервитаминоз Д Панкреатит Отравление химически-ми веществами

При сборе анамнеза больного, имеющего синдром рвоты, врач должен установить:

-  эпидемиологический анамнез;

-  полостные операции в анамнезе;

-  изменение массы тела ребенка с момента начала рвоты ;

-  состояние преморбидного фона (у детей первого года жизни, особенно первых месяцев жизни выяснить, не наблюдается ли ребенок у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии);

-  потребление консервированных продуктов;

-  наличие членов семьи, относящихся к лицам декретируемых профессий.

Характеристика рвоты:

-  время появления от рождения,

-  предшествующую рвоте тошноту,

-  продолжительность рвоты,

-  состояние после рвоты (облегчение или его отсутсивие),

-  интенсивность рвоты (рвота «фонтаном», срыгивания, регургитация и т. д.),

-  предшествующую рвоте тошноту,

-  связь рвоты с кормлением (сразу после кормления, между кормлениями, через несколько кормлений),

- динамика симптома,

-  объем рвотных масс по отношению к объему разового кормления,

-  характер рвотных масс – цвет, запах, содержание в них патологических примесей (желчь, кровь, непереваренные остатки пищи, слизь, таблетки и т. д.),