Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (стр. 2 )

-  установлена бóльшая смещаемость поджелудочной железы относительно левой почки в вертикальном положении тела в 57,4% случаев, что может быть причиной тромбоза СРВА-1 из-за перегиба селезеночной вены в зоне анастомоза;

-  разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов: спленоренальная транспозиция (патент РФ № 2277863 "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови"), дистальный спленоренальный по типу "конец в конец", в том числе при удвоенной и кольцевидной почечной вене;

-  проведена сравнительная оценка возможности выполнения межсистемных венозных анастомозов: спленоренальной транспозиции, вариантов ренопортального, дистального спленоренального, спленокавального; показана зависимость их выполнимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен;

-  патогенетически обоснована целесообразность применения операций, улучшающих функциональное состояние печени, сохраняющих эндогенный инсулин и снижающих потенциал контринсулярных гормонов с целью коррекции нарушений углеводного обмена.

Практическая значимость

Разработанные новые и усовершенствованные межсистемные венозные анастомозы направлены на повышение эффективности операций по коррекции нарушений углеводного обмена и снижение риска послеоперационных тромботических осложнений. Спленоренальный венозный анастомоз при аномальных состояниях почечной вены и варианты СКВА повысили частоту выполнимости межсистемных венозных анастомозов на 18%, расширив, тем самым, возможности индивидуального подхода к характеру вмешательства в нестандартных ситуациях.

Установленная закономерность слияния притоков воротной вены позволяет создавать межсистемные венозные анастомозы без грубого нарушения местной гемодинамики.

Сравнение степени смещаемости поджелудочной железы и левой почки до операции позволяет оптимизировать выбор варианта венозного анастомоза у конкретного больного.

Усовершенствование методики выполнения СРВА-1 и разработанные новые технические решения – хирургическое зеркало (патент РФ на полезную модель № 82417 "Хирургическое зеркало"), устройство для формирования аутовенозных трансплантатов и способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен – способствуют снижению риска интраоперационных и тромботических послеоперационных осложнений.

Патогенетически обоснованные операции, выполняемые в качестве основного или симультанного вмешательства, позволяют проводить коррекцию нарушений углеводного обмена, от доклинических стадий до явного СД.

По результатам работы изданы две методические рекомендации – "Патогенетическая диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии" и "Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена" – и монография "Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита".

Обоснование операции Малле-Ги и разработанные межсистемные венозные анастомозы могут быть базой для проведения дальнейших клинических исследований по хирургической коррекции НУО.

Положения, выносимые на защиту

1.  Операция Малле-Ги в отдаленном послеоперационном периоде улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии у больных ХГ с нарушениями углеводного обмена, причем, по влиянию на эти показатели, она уступает левостороннему РПВА. Сочетанное применение этих операций не усиливает их гипогликемизирующий эффект.

2.  Смещаемость поджелудочной железы в горизонтальном и вертикальном положении тела больше смещаемости левой почки у 57,4% лиц, что является фактором риска тромботических осложнений при формировнии спленоренальных венозных анастомозов. Ориентиром для формирования ренопортальных венозных анастомозов является закономерность слияния притоков воротной вены, заключающаяся в том, что суммарная ширина двух сливающихся вен, образующих корневые притоки воротной вены, не превышает ширину последних более чем в 1,3 раза, а суммарная ширина двух корневых притоков воротной вены не превышает ее ширину более чем в 1,5 раза.

3.  Существует зависимость выполнимости межсистемных венозных анастомозов от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен. Ренопортальные и спленоренальные венозные анастомозы "конец в конец" чаще выполнимы при мезоморфном типе телосложения и слиянии селезеночной вены с нижней брыжеечной в общий ствол. При расположении левой почечной вены выше селезеночной выполнимым оказывается только спленокавальный венозный анастомоз. По частоте выполнимости, в порядке убывания, венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в конец", спленоренальная транспозиция, спленокавальный, левосторонний ренопортальный "конец в конец".

4.  Разработано новое направление в хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, заключающееся в патогенетическом обосновании целесообразности применения сочетанных операций, направленных на улучшение функционального состояния печени, подавление активности контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина. Обоснованные новые операции расширяют контингент больных, которым возможна хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена, и дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

Апробация

Материалы результатов исследования доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты" (Кисловодск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2003); всероссийской конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); 13-й межрегиональной научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 методические рекомендации для врачей, 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской клинической больницы № 2 г. Кемерово. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 245 страницах и состоит из: введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Последний содержит 329 источников, из них 198 отечественных и 131 иностранный. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 39 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, получение, обработка и анализ всего экспериментального и клинического материала, представленного в диссертации, выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический раздел. В основу работы положены результаты хирургического лечения 101 больного, оперированных в хирургическом отделении МУЗ "ГКБ № 2" г. Кемерово за период с 1984 по 2005 годы. 86 из них распределены на четыре группы:

I группа (группа сравнения) – 32 больных в возрасте от 16 до 55 лет (средний возраст – 32 ± 0,53). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в создании левостороннего РПВА с перевязкой селезеночных сосудов.

II группа – 26 больных в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст – 42 ± 0,38). Этим больным выполнена операция Малле-Ги (резекция переднего печеночного сплетения).

III группа – 15 больных в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст – 32 ± 0,3). У больных этой группы выполняли операцию Малле-Ги в сочетании с РПВА.

IV группа – 13 больных в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст – 42 ± 0,31). У больных этой группы ХГ сочетался с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом. Им выполняли холецистэктомию с операцией Малле-Ги.

Дополнительную группу составили 15 больных: семи из них, с ХГ, выполнены более паллиативные операции (оментогепатопексия, электрокоагуляция печени, перевязка селезеночной артерии) и они составили подгруппу сравнения, как и пять больных, которым выполнена только холецистэктомия по поводу ЖКБ. Данные о трех больных ХГ, которым выполнили РПВА и они не вошли в группу сравнения из-за отсутствия достаточной динамики биохимических исследований в послеоперационном периоде, использованы при анализе вариантов венозных анастомозов.

С целью сравнения смещаемости поджелудочной железы и левой почки ретроспективному анализу подвергнуты результаты исследования 54 оперированных больных с ХГ, среди которых было 24 мужчины и 30 женщин в возрасте от 16 до 53 лет. Кроме прочих исследований, им выполняли экскреторную урографию и зондовую дуоденографию. Рентгеновские снимки выполняли лежа и стоя, что позволяло сравнивать расположение левой почки и "подковы" ДПК с поджелудочной железой в этих положениях относительно позвоночника и определять смещаемость их в сантиметрах у каждого больного. Изучали смещение верхнего контура верхней части ДПК, нижнего контура нижней горизонтальной части ДПК и середины левой почки.

Для получения собственных данных о нормальных размерах селезенки проведено УЗИ у 30 добровольцев мужского (4) и женского (26) пола в возрасте от 16 до 77 лет (средний – 53,4 ± 3,28). Длина селезенки, при колебаниях от 7,3 до 11,7 см, составила 9,4 ± 0,22 см; ширина, при колебаниях от 3,1 до 6,0 см, – 4,5 ± 0,14 см; площадь, при колебаниях от 28 до 48 см2, – 34,3 ± 1,33 см2.