Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (стр. 6 )

** - p < 0,01;

*** - p < 0,001

 

Таблица 6 – Выполнимость венозных анастомозов в зависимости от вариантов формирования корня воротной вены (%)

Варианты формирования	Варианты анастомозов
РПВА-1	РПВА-2	СРВА-1	СРВА-2	СРВТ	СКВА	СКВА + РПВА
I (n = 70) II (n = 17) III (n = 23)	67,1 23,5* 4,3*	74,3* 94,1 78,3	80* 82,4 60,9	72,9 41,2* 26,1*	68,6 41,2* 26,1*	30* 47,1 65,2	22,9* 47,1 56,5

Примечание: * - достоверность по отношению к большей величине (p < 0,001)

а	б
в	г
д	е
а – СРВА-2 ("конец в конец"); б – СРВТ; в – СРВА-2 при удвоенной почечной вене; г – СРВА-2 при кольцевидной почечной вене; д – СКВА; е – СКВА + РПВА. Рисунок 6 – Разработанные венозные анастомозы

L I	L II
лежа	стоя
Рисунок 7 – Смещаемость ДПК в различных положениях тела

При СРВА-1 и реноспленальном по типу "конец в бок", соотношение ширины образующих вен с отводящим стволом существенно превышает (более чем в 2 раза) нормальное (до 1,5), что повышает тромбоопасность анастомоза. Другой причиной тромбоопасности может быть различие в смещаемости поджелудочной железы и левой почки в вертикальном положении, способствующее перегибу вен в зоне анастомоза.

При сравнительном анализе смещаемости поджелудочной железы и левой почки, оказалось, что одинаковой она была у пяти (9,3%) из 54 больных, левая почка больше смещалась вниз у 18 (33,3%), поджелудочная железа больше смещалась вниз у 31 (57,4%) больного (рис. 7, стр. 28). Практическое осуществление некоторых межсистемных венозных анастомозов предполагает перевязку вен. Сведения литературы, опыт нашей клиники и проведенные эксперименты свидетельствуют о допустимости перевязки нижней брыжеечной вены и селезеночной вены. При перевязке селезеночной вены включаются коллатеральные пути оттока через желудочно-пищеводные, забрюшинные вены, экстраорганные вены селезенки в систему полых вен, минуя печень. При положительной компрессионной пробе, при создании анастомозов, в 24% случаев можно пережимать левую почечную вену без выключения артериального кровотока в почке. При этом отток крови происходит через гонадную, надпочечниковую вены и поясничные коммуниканты почечной вены.

Для усовершенствования выполнения межсистемных венозных анастомозов разработано несколько новых технических решений: раздвижное хирургическое зеркало, устройство для формирования аутовенозных трансплантатов, способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен. Для случаев аномального состояния (удвоение или кольцевидная) почечной вены разработаны варианты СРВА-2 по типу "конец в конец". Разработана СРВТ – вариант операции, совершенствующий РПВА, способный усилить лечебный эффект за счет полного шунтирования крови от поджелудочной железы, минуя печень. Проведено анатомо-хирургическое обоснование СКВА с проведением аутовенозной вставки-трансплантата за головкой поджелудочной железы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что для коррекции нарушений углеводного обмена целесообразно использовать операции или их сочетания, в которых задействованы механизмы улучшения функционального состояния печени, подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников, сохранения эндогенного инсулина от метаболизации в печени и снижения гипергликемического эффекта глюкагона. Перечень подобных операций, в результате проведенных клинических и анатомо-хирургических исследований, значительно расширился за счет операций Малле-Ги, ПСС и разработанных венозных анастомозов.

С учетом результатов проведенного исследования и сведений литературы практические хирурги в настоящее время располагают четырьмя группами паллиативных операций, которые могут выполняться в виде основного, либо симультанного или альтернативного вмешательства для коррекции нарушений углеводного обмена. 1 группа: СРВТ, СКВА + РПВА, левосторонний РПВА, СГЭ – операции, улучшающие функциональное состояние печени, подавляющие активность контринсулярных гормонов и изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. 2 группа: дистальный СРВА-1, СРВА-2, ПСС – операции, изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. 3 группа: портализация надпочечниковой крови или адреналэктомия – операции, подавляющие активность контринсулярных гормонов надпочечников. 4 группа: операция Малле-Ги, оментогепатопексия, электрокоагуляция печени – операции, улучшающие функциональное состояние печени.

Так, с учетом анатомической ситуации (по показаниям), приоритетным необходимо считать СРВТ вместо левостороннего РПВА и СРВА-2 вместо СРВА-1. Для улучшения гемодинамических условий, при формировании СРВА-1, целесообразна перевязка всех притоков и коммуникантов левой почечной вены. При невыполнимости приоритетных операций (межсистемных анастомозов) в качестве альтернативы следует использовать СКВА, ПСС, адреналэктомию, операцию Малле-Ги, СГЭ и их различные сочетания.

ВЫВОДЫ

1.  Операция Малле-Ги улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии в позднем послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом с нарушениями углеводного обмена. Гипогликемизирующий эффект операции сохранялся до трех лет наблюдения.

2.  По степени гипогликемизирующего влияния, улучшения функциональных печеночных проб и исчезновения клинических синдромов у больных хроническим гепатитом операция Малле-Ги уступает левостороннему ренопортальному венозному анастомозу на протяжении всего срока наблюдения.

3.  Сочетанное применение операции Малле-Ги с левосторонним РПВА не улучшает влияния обеих операций на уровень гликемии и биохимические показатели функционального состояния печени в отдаленном послеоперационном периоде.

4.  Динамика уровня гликемии после операции Малле-Ги у больных с хроническим гепатитом одинакова с таковой при сочетанном применении ее с холецистэктомией у больных с хроническим гепатитом и желчнокаменной болезнью.

5.  Перевязка селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе левостороннего РПВА, не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в сроки до 22 лет после операции.

6.  Причинами тромбоопасности дистального спленоренального венозного анастомоза "конец в бок" могут быть бόльшая смещаемость поджелудочной железы относительно почки в вертикальном положении с перегибом селезеночной вены в зоне анастомоза и нарушение закономерности слияния вен по ширине при формировании анастомоза с последующей почечной венозной гипертензией.

7.  Разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов для коррекции нарушений углеводного обмена – спленоренальная транспозиция и дистальный спленоренальный анастомоз "конец в конец" при кольцевидной или удвоенной почечной вене, позволяющие на 18% чаще осуществлять депортализацию кровооттока от поджелудочной железы. Усовершенствовано выполнение дистального спленоренального анастомоза "конец в бок" и спленокавального анастомоза.

8.  Выполнимость ренопортальных и спленоренальных анастомозов "конец в конец" достоверно выше при мезоморфном типе телосложения, чем при брахиморфном и долихоморфном. Вариант слияния корневых притоков воротной вены с образованием общего ствола нижней брыжеечной и селезеночной вен является наиболее благоприятным для ренопортальных и спленоренальных анастомозов по типу "конец в конец", выполнимость которых при нем достигает 67,1% и 72,9%.

9.  По частоте выполнимости венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок" (90,7%), дистальный спленоренальный "конец в бок" (75,8%), дистальный спленоренальный "конец в конец" (55,2%), спленоренальная венозная транспозиция (52,1%), спленокавальный (42,8%), левосторонний ренопортальный "конец в конец" (42,2%). В 6,2% случаев выполнение анастомозов технически невозможно.