Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (стр. 3 )

Таким образом, наши данные о размерах селезенки соответствуют дан-ным литературы о том, что следует считать их нормальными при длине до 12 см, ширине до 7 см и площади до 50 см2 (Frank K. et al., 1986; Ichibashi H. et al., 1991).

В первых четырех группах нарушенная гликемия натощак выявлена у 22,1% больных, у двух больных первой группы был СД типа 1.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Распределение больных в группах по возрасту и полу

Возраст в годах	Группы больных (n = 86)
I (n = 32)	II (n = 26)	III (n = 15)	IV (n = 13)
м	ж	м	ж	м	ж	м	ж
15 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 старше	3 4 7 2 – –	1 4 5 4 2 –	– 2 3 5 – –	– 2 4 5 5 –	1 3 – 2 – –	– 2 6 1 – –	– – – – – –	– 3 3 4 3 –
Всего	16	16	10	16	6	9	–	13

Хирургическому лечению подвергали больных, у которых непрерывно прогрессировало течение заболевания и отсутствовал эффект от многократных курсов стационарного лечения в терапевтических клиниках. Больных обследовали по разработанной схеме до операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде до года и более.

Для решения задач, поставленных в исследовании, использован принцип сравнения исследуемых показателей в динамике, по времени исследования, в сравнении с исходными. Наряду с абсолютными значениями показателей, их выражали, для наглядности, и в относительных числах, а также вычисляли для каждого показателя "коэффициент эффективности" (КЭ) корригирующего влияния, равный частному от деления суммы показателей во все сроки наблюдения после операции на исходный уровень показателя.

С целью изучения влияния операций на функциональное состояние печени проводили комплекс биохимических исследований: билирубин (по Ендрашику), общий белок и его фракции (по биуретовой реакции и методом электрофореза), тимоловая и сулемовая пробы (по Хуэрго, Попперу и Гринстеду), общие липиды (цветная реакция с сульфофосфованилиновым реактивом), холестерин (реакцией Либермана-Бурхарда), β-липопротеиды (по Бурштейну и Самай), аминотрансферазы (по Райтману и Френкелю), щелочная фосфатаза (по Борданскому), фибриноген плазмы (по Рутбергу), АКТ (по Беркарду-Баркагану) и протромбиновый индекс (по Туголукову). Исследования проводили до операции, в 1, 3, 5, 7 сутки после операции, при выписке, через три месяца, год и три года.

Кроме того, проводили специальные методы исследования печени: радиогепатография с бенгальским розовым, меченным йодом-131(универсальная диагностическая установка "УРУ", Россия); гепатосцинтиграфия с коллоидным раствором, меченным Au-198 или Tc-99 (гамма-камера "МВ-9100", Россия); реогепатография (реоплетизмограф "4 РГ-1 А", Россия). Лапароскопию выполняли до операции, по показаниям, с целью уточнения степени поражения печени на макроскопическом уровне и выполнения прицельной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием пунктата на кафедре патологической анатомии КемГМА. Интраоперационно у всех больных выполняли краевую биопсию печени для гистологического исследования.

Влияние операций на углеводный обмен оценивали по уровню гликемии (глюкозооксидазный метод), ГТТ, чувствительности к экзогенному инсулину. Глюкозотолерантный тест проводили с однократной нагрузкой глюкозой (75 г); результаты оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999). Пробу на чувствительность к экзогенному инсулину проводили следующим образом: больному натощак определяли уровень гликемии, затем внутривенно вводили простой инсулин из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Уровень глюкозы крови определяли через 20, 30, 45, 60, 90, 120 минут. Нормальной чувствительность к инсулину считалась, если через 20 – 30 минут гликемия снижалась на 50% от исходной величины.

Экспериментальный раздел. В морге областного Кемеровского бюро судебно-медицинской экспертизы проведено несколько серий экспериментов на 128 трупах обоего пола в возрасте от 15 до 82 лет. Исследования проводились по плану, включающему формальные данные, сведения для определения типа телосложения по В. Н. Шевкуненко и А. М. Геселевич (1935), пространственных характеристик операционного доступа к объектам вмешательства по А. Ю. Созон-Ярошевичу (1954), данные о возможности выполнения межсистемных венозных сосудистых анастомозов, трудностях и помехах к их осуществлению. Во всех экспериментах брюшную полость вскрывали срединным доступом от мечевидного отростка с продолжением на 5 см ниже пупка. Начало воротной вены и устья крупных притоков, образующих ее (селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен), а также левую почечную вену с притоками выделяли путем анатомической препаровки с лигированием и пересечением мелких венозных сосудов. Ширину вен измеряли в обескровленном состоянии у их устий специально изготовленной металлической линейкой. Взаиморасположение венозных стволов зарисовывали с натуры, учитывая данные измерений. Определяли расположение устий верхней брыжеечной и селезеночной вен по отношению к левой почечной вене in situ и возможность выполнения анастомозов с учетом необходимости использования венозных аутотрансплантатов. Венозные анастомозы считали выполнимыми, если при формировании их не было значительных перегибов либо сужений соединяемых вен более чем на 2 мм, могущих нарушать местную гемодинамику.

Распределение трупов в сериях исследования по полу, типам телосложения и возрастным группам от 15 до 75 лет было равномерным. Три основные серии исследований проведены на 111 трупах. Дополнительные исследования проведены на 17 трупах. В основных сериях экспериментов изучалась хирургическая анатомия корневых притоков воротной вены и начального ее отдела, а также левой почечной вены с ее притоками; определялась возможность формирования межсистемных венозных анастомозов (СРВА-1, СРВА-2, РПВА, СКВА, СРВТ) и отмечались факторы, препятствующие выполнению этих операций. Кроме того, в первой серии экспериментов, проведенных на 51 трупе, проводилась практическая отработка методики СРВА-1. Во второй серии экспериментов на 26 трупах изучали скелетотопию и взаиморасположение левой почечной вены и вен воротной системы путем рентгеновазографии для получения дополнительных данных о возможности и условиях формирования анастомозов в сравнительном аспекте и проводилась практическая отработка методики СРВА-2. В третьей серии экспериментов на 34 трупах проводили изучение практической выполнимости СКВА и сочетания СРВА-2 с РПВА. На 16 трупах отрабатывали технику выполнения СКВА и СРВТ. На одном трупе изучены пути оттока из ствола левой почечной вены при перевязке ее у устья и дистальнее крупных притоков (гонадная, надпочечниковая вены и люмбальные коммуниканты).

Отдельную серию анатомических исследований составил ретроспективный анализ 50 протоколов операций формирования РПВА у больных ХГ, в которых были отражены характер формирования воротной вены в виде рисунков, взаиморасположение стволов селезеночной и левой почечной вен, а также указана ширина вен и их притоков.

Статистическая обработка результатов исследования. Для статистической обработки результатов использовали программу персонального компьютера "Статистика. Версия 5.5а". Для оценки достоверности различий между группами использовали параметрический t – критерий Стьюдента и непараметрические критерий знаков (К3) и критерий T. Достоверность различий считали установленной при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное клиническое исследование полностью подтвердило теоретическую обоснованность операции Малле-Ги для улучшения функционального состояния печени и коррекции НУО. Операция Малле-Ги оказывает опосредованное действие на функциональное состояние печени за счет снижения симпатического влияния на тонус сосудов и желчных протоков. Это приводит к увеличению кровотока и напряжения кислорода в печени, повышению интенсивности окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах и устранению явлений холестаза (Милонов О. Б. с соавт., 1974; Нифантьев О. Е. с соавт., 1983; Рубахов О. И., 1987).

Колебания билирубина в динамике послеоперационного периода были в пределах нормальных значений (табл. 2). Его уровень оказался ниже исходного уже при выписке (79,2%) и сохранялся таковым через три года (91,1%). Именно в эти сроки соотношение прямого и непрямого билирубина становилось нормальным (3,1 и 3,0, соответственно, при исходном – 3,4).

Уровень общего белка, после незначительного снижения при выписке и через три месяца после операции, проявил тенденцию к превышению исходного через год и три года (101,1%). После заметного снижения альбумин-глобулинового коэффициента при выписке (1,1) и повышения его через три месяца (1,3), в последующие сроки наблюдения он сохранялся на исходных значениях (1,2). Уровень фибриногена повысился, по сравнению с исходным, при выписке (p < 0,05), а затем снизился до исходных значений.

Средние показатели тимоловой пробы, по сравнению с исходной величиной, при выписке и через три месяца существенно не изменились, а через год и более произошло значительное их снижение. Средние значения составили 77,8 и 49,8% (p < 0,02) от исходных, соответственно. Более четкая тенденция к снижению средних значений после операции отмечена со стороны сулемовой про бы при выписке, через три месяца, через год и более: 65,5, 65,5, 62 и 48,2%, соответственно, от повышенной исходной величины. Динамика тимоловой и сулемовой проб свидетельствует о снижении активности патологического процесса в печени после операции Малле-Ги.