Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (стр. 5 )

Нормализация уровня глюкозы и достижение его ниже исходного в IV группе наступило уже при выписке (5,4 ± 0,33 ммоль/л, 93%), а во II группе в этот период уровень гликемии превышал нормальный (5,7 ± 0,31 ммоль/л, 102%). В дальнейшие сроки динамика гликемии в группах не различалась. Чтобы получить более четкое представление о различиях или схожести влияния изолированной операции Малле-Ги и в сочетании ее с ХЭ, нами, по каждому биохимическому показателю, был вычислен коэффициент эффективности. При сравнении этих показателей между группами видно, в какой группе саногенетическое влияние операции более выражено (рис. 5).

Рисунок 5 – Влияние операций Малле-Ги и сочетания Малле-Ги с ХЭ на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

По коэффициентам эффективности IV группа оказалась предпочтительнее в динамике билирубина, АсАТ, АлАТ, ПТИ, альбумина. В динамике уровня глюкозы предпочтение сохранялось за II группой. Более выраженное положительное влияние на биохимические показатели сочетания операций Малле-Ги и ХЭ у больных с ХГ, сочетающимся с ЖКБ, чем при изолированной операции Малле-Ги у больных с ХГ, объясняется меньшей тяжестью поражения печени у больных IV группы с реактивным ХГ, осложнившим ЖКБ. Сочетанная холецистэктомия не усиливала общее гипогликемизирующее действие операции Малле-Ги, так как не способствовала улучшению функционального состояния печени (Аксенова Э. М. с соавт., 1999), что подтверждено отсутствием такого влияния на уровень гликемии изолированной холецистэктомии в группе сравнения.

Установлено, что перевязка селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе операции РПВА, не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, до 22 лет наблюдения (табл. 3).

Таблица 3– Размеры селезенки, по данным УЗИ, в отдаленном периоде после РПВА

№ п/п	№ наблюдения	Возраст на момент исследования	Пол	Срок наблюдения в годах	Размеры селезенки (см)
длина	ширина	площадь (см2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	3 14 23 34 35 22 37 42 46 48	43 63 37 56 49 60 53 39 49 70	ж ж м м ж ж ж ж ж ж	22 19 18 18 18 17 16 16 15 15	10,7 10,8 10,7 9,1 10,2 9,6 11,7 9,4 9,1 10,8	5,3 4,8 4,9 4,0 4,4 4,8 5,0 4,6 4,2 5,9	40,4 26,4 46 38,5 42 34 25,6 25 22,9 50

Из таблицы следует, что размеры селезенки у этих больных не превышали нормальных (длина до 12,0 см и ширина до 7,0 см). Средняя длина составила 10,3 ± 0,05 см; ширина – 4,8 ± 0,03 см и площадь – 34,4 ± 0,54 см2. При этом ширина и площадь не отличались от таковых в "контроле" (p > 0,05), а длина превышала "контроль" на 0,9 см (p < 0,01), что объясняется спленомегалией, отмеченной у двух больных во время операции. Таким образом, перевязка селезеночной артерии в средней трети, а вены – у устья, в составе РПВА, в сроки до 22 лет после операции, не приводит к изменению размеров селезенки.

Анатомо-хирургическими исследованиями установлено, что закономерным являлось преобладание варианта формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен (57,1%), благоприятного для создания венозных анастомозов по типу "конец в конец". Варианты с образованием общего устья селезеночной и нижней брыжеечной и с образованием общебрыжеечного ствола встречались почти с одинаковой частотой. Ширина корневых притоков воротной вены и левой почечной у взрослых людей не зависела от половой принадлежности, а в возрасте 55 лет и старше чаще встречались вены меньшей ширины, чем в возрасте от 15 до 54 лет. При первом варианте формирования воротной вены селезеночная, нижняя брыжеечная и верхняя брыжеечная вены ýже, чем при втором и третьем вариантах. Для верхней брыжеечной вены это различие достоверно.

Кроме постоянных притоков – надпочечниковой и гонадной вен – левая почечная вена в 39,2% случаев имела поясничные коммуниканты шириной от 0,2 до 1,0 см, которые вместе в 24% обеспечивали кровоотток из почки при пережатой вене, что подтверждено опытом формирования РПВА у больных контрольной группы без пережатия почечной артерии.

Сопоставимость ширины вен такова, что позволяла сформировать РПВА-1 с общим стволом селезеночной и нижней брыжеечной вен в 48,2% случаев, с селезеночной только в 6,6% (p < 0,05), а СРВА-2 в 71% (p > 0,1) и в 35,5% (p < 0,01) случаев, соответственно. Таким образом, выполнимость СРВА-2 выше, чем РПВА-1 за счет большей частоты использования селезеночной вены.

Взаиморасположение левой почечной вены, левого края нижней полой вены, корня воротной вены и ее притоков в большинстве случаев было благоприятно для создания изучаемых венозных анастомозов. Трудности или препятствия для анастомозирования создавали аномалии вен или крайние варианты их расположения (высокое или низкое, правосторонняя (23,1%) или левосторонняя (34,6%) воротная вена, смещенная вправо нижняя полая вена (19,2%)), ожирение, сращения в зоне мобилизации вен.

На выполнимость анастомозов оказывало влияние взаиморасположение селезеночной и левой почечной вен по вертикали. Если почечная вена располагалась выше селезеночной, ренопортальные и спленоренальные анастомозы были невыполнимы. Частичное или полное совпадение вен и расположение почечной вены ниже селезеночной существенно не влияло на частоту выполнения ренопортальных и спленоренальных анастомозов. В случаях расположения почечной вены ниже селезеночной СКВА можно было выполнить в 76,3% случаев (p < 0,001).

Дефицит хирургической длины селезеночной вены или общего ствола ее с нижней брыжеечной веной для создания СКВА колебался в пределах 2,5 – 7,0 см, составляя в среднем 4,1 ± 0,04 см; большей длины трансплантата-вставки не требовалось ни при одном из изученных венозных анастомозов. По данным рентгеновазограмм, СКВА с имплантацией удлиненной селезеночной вены в нижнюю полую выше почечной вены возможен в 53,8% случаев.

По частоте выполнимости венозные анастомозы расположились следующим образом (табл. 4): РПВА-2 (90,7%), СРВА-1 (75,8%), СРВА-2 (55,2%), СРВТ (52,1%), СКВА (42,8%), РПВА-1 (42,2%), СКВА + РПВА (35,4%). В 6,2% случаев выполнение какого-либо анастомоза оказалось невозможным. Установлено, что при мезоморфном типе телосложения выполнимость РПВА-1, РПВА-2, СРВА-2, СРВТ, СКВА и сочетания СКВА с РПВА достоверно выше (p < 0,02 – 0,001), а выполнимость СРВА-1 – ниже (p < 0,01) (табл. 5). Дистальный СРВА-1, используемый для коррекции СД типа 1, на 161 случай оказался невыполнимым 39 (24,2%) раз. Вариант формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен является наиболее благоприятным для анастомозов по типу "конец в конец" (РПВА-1 и СРВА-2), при нем выполнимость этих анастомозов достигает от 67,1 до 72,9% (p < 0,001) (табл. 6). Разработанные новые анастомозы (СРВА-2, СРВТ и СКВА+РПВА) (рис. 6, стр. 28) повысили частоту выполнимости операций по коррекции углеводного обмена на 18% и частоту выполнения оптимальных анастомозов для конкретного случая, в том числе при аномальной почечной вене (удвоенная или кольцевидная).

 

Таблица 4 – Количественная оценка выполнимости анастомозов в сериях исследования

Серии исследования	Варианты анастомозов
РПВА-1	РПВА-2	СРВА-1	СРВА-2	СРВТ	СКВА	СКВА + РПВА
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
I (n = 51) II (n = 26) III (n = 34) IV (n = 50)	24 13 15 16	47,1 50 46,9 32	45 23 29 49	88,2 88,5 90,6 98	40 16 28 38	78,4 61,5 87,5 76	34 14 16 25	66,7 53,8 50 50	33 13 15 23	64,7 50 46,9 46	22 11 11 25	43,1 42,3 34,4 50	20 8 9 20	39,2 30,8 28,1 40
Всего – 161	68	42,2	146	90,7	122	75,8	89	55,2	84	52,1	69	42,8	57	35,4

Таблица 5 – Выполнимость венозных анастомозов в зависимости от типа телосложения (%)

Тип телосложения	Варианты анастомозов
РПВА-1	РПВА-2	СРВА-1	СРВА-2	СРВТ	СКВА	СКВА + РПВА
Долихоморфный (n = 19) Мезоморфный (n = 59) Брахиморфный (n = 32)	47,7** 49,2 43,8*	78,9*** 91,5 84,4***	73,7 76,2** 78,1	52,6** 62,7 53,1**	52,6** 59,3 50*	42,1 40,7** 37,5	26,3*** 39 28,1**

Примечание: достоверность по отношению к большей величине * - p < 0,02;