Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (стр. 4 )

Таблица 2 – Динамика биохимических показателей функционального состояния печени при операции Малле-Ги (n = 26)

Биохимические показатели крови	Время исследования
перед операцией	при выписке	через 3 месяца	через год	через 3 года
Билирубин: общий прямой непрямой (мкмоль/л)	14,48 ± 1,11 3,23 ± 0,28 11,25 ± 1,08	11,47 ± 0,6 2,79 ± 0,17 8,68 ± 0,44	15,02 ± 1,49 3,27 ± 0,35 11,75 ± 1,24	16,38 ± 3,97 3,15 ± 0,34 13,23 ± 3,7	13,2 ± 0,73 3,28 ± 0,74 9,92 ± 0,44
Общий белок (г/л)	74,0 ± 1,73	72,6 ± 2,08	71,2 ± 2,06	74,6 ± 2,91	74,8 ± 3,63
Альбумин (%)	55,27 ± 1,24	51,94 ± 1,57	56,23 ± 0,81	53,85 ± 1,07	54,49 ± 1,76
α1-глобулины α2-глобулины β-глобулины γ-глобулины (%)	4,5 ± 0,32 8,3 ± 0,51 12,3 ± 0,64 17,8 ± 0,73	5,6 ± 0,47 9,5 ± 0,51 12,5 ± 1,11 19,1 ± 0,85	4,5 ± 0,35 8,3 ± 0,49 11,8 ± 0,42 17,6 ± 0,67	4,5 ± 0,64 7,4 ± 0,77 12,7 ± 0,85 21,1 ± 1,26	6,3 ± 0,47 8,5 ± 0,56 14,0 ± 0,77 19,3 ± 0,97
Альбумин-глобулиновый коэффициент	1,2	1,1	1,3	1,2	1,2
Тимоловая проба (ед.)	2,53 ± 0,36	2,47 ± 0,61	2,76 ± 0,63	1,97 ± 0,46	1,26 ± 0,38**
Сулемовая проба (мл)	2,92 ± 1,52	1,94 ± 0,03	1,89 ± 0,05	1,82 ± 0,09	1,4 ± 0,00
Общие липиды (г/л)	6,9 ± 0,45	5,8 ± 0,34*	6,3 ± 0,33	6,0 ± 0,55	6,3 ± 1,05

Окончание таблицы 2
Биохимические показатели	Время исследования
перед операцией	при выписке	через 3 месяца	через год	через 3 года
Холестерин (ммоль/л)	6,0 ± 0,41	5,0 ± 0,39	6,1 ± 0,37	5,5 ± 0,43	5,4 ± 1,11
β-липопротеиды (ед.)	53,0 ± 5,98	43,1 ± 4,39	43,6 ± 6,05	46,7 ± 7,48	57,8 ± 8,03
Щелочная фосфатаза (ммоль/л)	0,65 ± 0,10	0,84 ± 0,16	1,06 ± 0,17	0,96 ± 0,14	0,63 ± 0,09
АлАТ (мкмоль/(ч´мл))	0,64 ± 0,16	0,84 ± 0,18	0,49 ± 0,1	0,46 ± 0,06	0,43 ± 0,18
АсАТ (мкмоль/(ч´мл))	0,49 ± 0,09	0,53 ± 0,08	0,46 ± 0,08	0,41 ± 0,06	0,38 ± 0,12
Фибриноген (г/л)	3,2 ± 0,12	4,16 ± 0,46*	3,19 ± 0,28	3,44 ± 0,17	3,14 ± 0,32
АКТ (сек)	10,6 ± 0,31	10,6 ± 0,44	10,8 ± 0,53	9,6 ± 0,42***	9,6 ± 0,68
ПТИ (%)	88,6 ± 2,13	88,1 ± 2,46	91,3 ± 2,7	88,4 ± 3,03	87,8 ± 9,67

Примечания: достоверность по отношению к исходным значениям (КЗ): * - p < 0,05;

** - p < 0,02;

*** - p < 0,01.

Средний уровень АлАТ до операции был близок к верхней границе нормы, при выписке он оставался выше нормального и исходного (131%), а в последующем происходило снижение показателей через три месяца (76%), через год (71%) и позже (67%). Уровень АсАТ при выписке также еще оставался выше исходного (108%), но в последующем происходило его снижение через три месяца (93%), через год (83%) и три года (77%). Таким образом, динамика активности исследованных ферментов косвенно свидетельствует о стихании воспалительного процесса в печени и стабилизации его в отдаленном послеоперационном периоде.

Значение АКТ снизилось через год и три года после операции с 10,6 ± 0,31 сек. до 9,6 ± 0,68 сек. (p < 0,01, КЗ).

Средний уровень общих липидов снизился (p < 0,05) при выписке и оставался сниженным во все сроки исследования, по сравнению с исходным.

Содержание холестерина при выписке снизилось до 83,3% от исходного, однако через три месяца его уровень незначительно превысил исходный (101,6%), а через год и более наступило стойкое его снижение, соответственно, до 91 и 90% от исходного.

Уровень β-липопротеидов при выписке, через три месяца и через год сни-зился, соответственно, до 83,1, 82,2 и 86,7% от исходного. Однако, позже года произошло увеличение среднего уровня β-липопротеидов до 109%, несмотря на то, что у 50% обследованных уровень их в этот срок был сниженным, по сравнению с исходным.

Таким образом, исследование показало, что после операции Малле-Ги уменьшалась выраженность синдромов цитолиза (снижение активности АлАТ, АсАТ, снижение уровня билирубина), холестаза (снижение уровня общих липидов, холестерина, β-липопротеидов), печеночно-клеточной недостаточности (увеличение общего белка) и воспалительного синдрома (снижение выраженности осадочных проб).

Поскольку печень занимает центральное место в углеводном обмене и, в частности, в регуляции уровня глюкозы в крови, улучшение рассматриваемых биохимических показателей коррелировало с положительной динамикой гликемии (рис. 1).

Рисунок 1 – Динамика гликемии после операции Малле-Ги

Средний уровень гликемии до операции в этой группе больных был на верхней границе нормы (5,6 ± 0,25 ммоль/л). В первые сутки после операции произошло увеличение уровня глюкозы в крови (p < 0,01; 123% от исходного). При выписке из стационара средний уровень гликемии оставался выше исходного и нормального (102%). Через три месяца наступила нормализация уровня глюкозы в крови (91% от исходного), оставаясь таковой через год, а позже произошло дальнейшее его снижение (4,9 ± 0,65 ммоль/л, 88% от исходного).

Установлено, что характер изменений гликемии после операции Малле-Ги зависит от ее исходного уровня (рис. 2).

I – уровень более 5,6 ммоль/л; III - уровень менее 5,1 ммоль/л

II – уровень более 5,0 ммоль/л;

Рисунок 2 – Динамика гликемии у больных после операции Малле-Ги в зависимости от ее исходного уровня

Так, через три месяца у больных с исходным уровнем гликемии 5,5 ммоль/л и более в 100% случаев произошло снижение уровня глюкозы в крови. При исходном уровне гликемии от 4,5 до 5,5 ммоль/л понижение уровня глюкозы произошло в 50% случаев. При гликемии ниже 4,5 ммоль/л в 100% случаев после операции произошло некоторое повышение уровня глюкозы в крови, что свидетельствует о регулирующем влиянии операции Малле-Ги на углеводный обмен. Полученные данные подтверждают положение о связи показателей функциональных проб печени с инсулиновой активностью и уровнем гликемии (Думбрава В. А., 1971).

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени после операций Малле-Ги и РПВА, показал, что по эффективности операция Малле-Ги уступает операции РПВА (рис. 3).

КЭ

Рисунок 3 – Влияние операций Малле-Ги и РПВА на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

Так, при более тяжелом поражении печени в группе больных ХГ, влияние РПВА оказалось эффективней на 13 (65%) показателей из 20, для четырех (20%) показателей оно оказалось равным (альбумин, α1-глобулины, холестерин и фибриноген) и только для трех (15%) показателей эффективней была операция Малле-Ги (α2-глобулины, сулемовая проба и общие липиды).

Преобладание гипогликемизирующего влияния РПВА было выражено только в ближайшем послеоперационном периоде (рис. 4).

Рисунок 4 – Динамика уровня гликемии после операций Малле-Ги и РПВА (в % к исходной)

Уже на третьи сутки уровень гликемии стал ниже исходного и сохранялся таковым до выписки, а через три месяца и год произошло дальнейшее его снижение. Во второй группе еще при выписке уровень гликемии оставался выше исходного и выше нормального, и только через три месяца и год стал ниже его. Тем не менее, КЭ в группах оказался одинаковым (6,0). С учетом более раннего и стойкого снижения уровня гликемии, при меньшей величине исходного уровня, предпочтение в степени гипогликемизирующего действия следует отдать операции РПВА.

Ожидаемое различие в эффективности операций объясняется разным спектром гипогликемизирующих механизмов. При операции Малле-Ги – только улучшение функции печени, а при РПВА – комплексное воздействие: улучшение функции печени, снижение эффектов контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина.

При сочетанном применении операции Малле-Ги с РПВА, после ухудшения биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде происходит положительный сдвиг показателей по сравнению с исходными, причем более выражен этот сдвиг при операции Малле-Ги, чем при сочетании Малле-Ги с РПВА. Аналогичная ситуация и с уровнем гликемии – ниже исходного он становится раньше и снижение его более выражено при операции Малле-Ги, чем при Малле-Ги в сочетании с РПВА. Следовательно, совместное применение этих двух операций для коррекции НУО нецелесообразно. Анализ показал, что сочетанная операция не усиливает и эффективность левостороннего РПВА во влиянии на показатели функционального состояния печени и уровень гликемии. Более того, при сочетании операций РПВА и Малле-Ги эффективность первой несколько уменьшается, возможно, за счет избыточной оксигенации гепатоцитов.