Диагностика спондилогенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов (стр. 2 )

Рис.1. КТ в аксиальной проекции. Фораминальная экстраканальная грыжа диска L4-L5 справа (указана стрелкой).

Рис.2. КТ в аксиальной проекции. Задне-боковая интраканальная грыжа диска L4-L5 слева (указана стрелкой) на фоне ахондропластического стеноза позвоночного канала.

Если речь идет о протрузии диска, то имеет значение её тотальный, задний и задне-боковой варианты. Передние протрузии не вызывают диско-радикулярного конфликта.

Особого внимания заслуживают редко встречающиеся варианты дисковой грыжи: фораминальные, так называемые свободные или мигрирующие (чаще всего по длиннику позвоночного канала) и интрадуральные, пенетрирующие ТМО. Они иногда приводят к уровневому несоответствию между нейротопикой симптоматики и локализацией патологического очага в позвоночном канале. Для правильного выбора адекватного вида и техники оперативного вмешательства эти варианты дисковой грыжи должны быть диагностированы в ходе предоперационного обследования. Это особенно важно для ортопедов, оперирующих на передних отделах позвоночника, так как декомпрессивный эффект радикальных ортопедических вмешательств на поясничных дисках при таких видах грыж весьма сомнителен. При операциях на задних структурах позвоночника недообследование таких больных может привести к неправильному выбору уровня вмешательства или ошибке в выборе микрохирургического доступа.

В последнее время хирурги уделяют пристальное внимание размерам и “геометрии” позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, выделяя особое функционально-морфологическое понятие - "поясничный стеноз", как один из ведущих факторов, приводящих к появлению некоторых клинических проявлений поясничного остеохондроза.

По локализации стенозирующего процесса выделяют центральный (рис.3 и 4) и латеральный стеноз, к последнему типу относят варианты поражения корешка на уровне бокового кармана, канала корешка и межпозвонкового отверстия. При центральном варианте стеноза большинство авторов считают, что критические размеры сагиттального диаметра позвоночного канала находятся в пределах 10 мм и менее. Относительными размерами его считаются показатели от 10 до 13 мм. В отношении стеноза канала спинномозгового нерва и фораминального стеноза по литературным данным четких критериев нет. Это связано с трудностью оценки динамических биомеханических вариантов вертебро-невральных взаимоотношений в пояснично-крестцовом отделе. Однако, наиболее узкая часть бокового кармана или канала нервного корешка на уровне верхнего края дужки не должна быть менее 5 мм. На рис.3 показан феномен Кнутсена, заключающийся в просветлении зоны пульпозного ядра, что является признаком грыжи межпозвонкового диска.

Рис.3. КТ в аксиальной проекции на уровне диска L4-L5. Ахондропластический стеноз. Феномен Кнутсена.

Рис.4. МРТ в сагиттальной проекции. Комбинированный стеноз L3-L4-L5-S1. Врожденно узкий позвоночный канал в сочетании с протрузией дисков указанных уровней.

Здесь нужно отметить, что немаловажным для выявления пластической протрузии дисков являются исследования, выполненные с осевой нагрузкой на позвоночник. Миелосаккорадикулография в различных положениях выявляет стеноз позвоночного канала с передне-задним его размером менее 10 мм у 23% больных лишь в положении стоя. Только в этом положении у 55% отмечается заднее сдавление (Chevrot A., Dupont A. M., et al., 1989). При МРТ и КТ, производимых в положении лежа, подобные сужения у этих больных не определяются.

Принимая во внимание все вышеизложенное, можно утверждать, что перед хирургом стоят довольно сложные задачи в плане уточнения характера и локализации корешковой компрессии на пояснично-крестцовом уровне.

Методы и возможности дифференциальной и топической идентификации патологического очага при поясничных корешковых синдромах

Клинические признаки и другие параклинические данные при поясничных корешковых синдромах

Тщательно собранные жалобы и анамнез больного позволяют предположить те или иные формы дегенеративных поражений позвоночника.

Грыжи дисков возникают у больных среднего возраста, ведущих активную трудовую деятельность. Они сопровождаются значительными неврологическими нарушениями по корешковому типу, чаще всего поражается один спинномозговой нерв. Образованию грыжи диска обычно предшествуют эпизоды поясничных болей, часто связанных с физическими нагрузками. Консервативное лечение при больших выпавших фрагментах пульпозного ядра диска неэффективно.

Клинические проявления стеноза центральной части позвоночного канала возникают при развитии дегенеративных изменений в позвоночнике, особенно если они сопровождаются дегенеративным спондилолистезом. Многие больные с синдромом каудогенной перемежающейся хромоты не могут точно описать свои боли. Они отмечают, что при прохождении определенного расстояния появляется слабость, “ватность” в нижних конечностях, онемение или парестезии в них. Больные вынуждены останавливаться и несколько минут отдыхать, придавая флексионное положение туловищу. Боли идентичны таковым при сосудистой перемежающейся хромоте, однако при поясничном стенозе больные могут проезжать большие расстояния на велосипеде, им легче подниматься в гору, чем спускаться с нее. Неврологическая симптоматика более скудна, чем при грыже диска и захватывает многие пояснично-крестцовые спинномозговые нервы. Зачастую при неврологическом обследовании не удается выявить ни двигательных, ни чувствительных нарушений, однако они могут появиться после прохождения больным некоторого расстояния. Часто пациенты вынуждены ходить и даже стоять в так называемой "позе обезьяны" с несколько флексированными туловищем, тазобедренными и коленными суставами. Многие пациенты отмечают ночные боли в пояснице и нижних конечностях, интенсивность которых уменьшается после легкой разминки и прохаживания по комнате.

При латеральных типах поясничного стеноза можно узнать у пациента, что корешковые боли появляются или усиливаются во время ходьбы или сна. Зачастую вовлекаются два или более корешков с одной или обеих сторон. Многие авторы указывают на то, что корешковые симптомы на пояснично-крестцовом уровне у больных свыше 50 лет в первую очередь нужно связывать с латеральным стенозом, а не с грыжей диска.

Болевой синдром при неопластических процессах в позвонках, содержимом позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, как правило, усиливается ночью и становится менее выраженным во время и после физической активности. При наблюдении за пациентами в динамике часто выявляют прогрессирование неврологических симптомов вплоть до развития каудосиндрома.

При неврологическом обследовании можно предположительно сориентироваться в отношении локализации компремирующего процесса по длиннику и поперечнику позвоночного канала, оценивая всем известную топику неврологических нарушений. Однако нужно помнить о вариабельности строения спинного мозга, его корешков и позвоночника. Последнее условие диктует необходимость рентгенологического исследования всего позвоночного столба с целью уточнения количества позвонков и их принадлежности к тому или иному его отделу.

При несоответствии клинических нейротопических данных и данных дополнительных методов исследования возникает необходимость в наиболее полном и детальном обследовании больного с использованием всех доступных методов. Данное положение приобретает особенное значение при диагностике рецидивов корешковых синдромов после операций на позвоночнике и неудач хирургического лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В настоящее время, наряду с клиническими данными, врачи располагают большим арсеналом дополнительных методов исследования. При предоперационной диагностике поясничного остеохондроза используют следующие методы: обзорную, прицельную и функциональную рентгенографию позвоночника, эпидурографию, веноспондилографию, артериографию позвоночника и спинного мозга с применением метода дигитальной субтракции, спондилоартрографию, дискографию, пневмомиелографию, миелосаккорадикулографию, КТ, КТ с субарахноидальным или перидуральным контрастированием, МРТ.

Высокоинформативными методами диагностики спондилогенных радикулопатий являются миелография с водорастворимыми неионными контрастными веществами, МРТ и КТ. Они имеют значительное преимущество перед остальными методами ввиду их высокой информативности, разрешающей способности и неинвазивности. Но необходимо отметить, что ни тот ни другой метод в единственном числе не является эталонным для хирургов-вертебрологов, что заставляет их использовать дополнительные уточняющие методы исследования, в том числе инвазивные (перидурографию, миелографию, постмиелографическую КТ), позволяющие во многих случаях уточнить предоперационный диагноз.

Рентгенография позвоночника

Обычная спондилография позволяет выявить косвенные признаки дисковой грыжи, которые иногда достоверны. К таким симтомам можно отнести симптом распорки (неравномерное сужение межтелового пространства), анталгический сколиоз или кифоз. Однако они встречаются далеко не во всех случаях и не дают информации о точной локализации выпячивания и его размерах. Феномен Кнутсена свидетельствует о наличии пустого диска и нестабильности двигательного сегмента позвоночника.

Деформация задне-бокового угла вышележащего тела позвонка с небольшим остеофитом могут со временем образоваться на месте неудаленной задне-боковой дисковой грыжи. При таком расположении выпячивания остеофит, представляющий обызвествление задней продольной связки, направлен своим острием в межпозвонковое отверстие и может быть выявлен на спондиллограммах только в косых проекциях. Нередко такие костные выступы обнаруживают и у больных без грыжевого выпячивания при свойственном остеохондрозу некотором пролабировании всего поперечника диска. При грыжах диска возможен синдром ограниченного неравномерного остеохондроза, когда дегенеративные изменения выражены более значительно в какой-либо одной части диска. В данный синдром также вписывается так называемый симптом "распорки". Данный симптом заключается в установке суставных отростков в положении легкого фиксированного подвывиха с формированием кифозирования или сколиозирования позвоночника на соответствующем уровне. Судить о положительном симптоме “распорки” возможно только по его сохранению на функциональных рентгенограммах в прямой или боковой проекциях. Однако, нужно помнить, что симптом “распорки” может прослеживаться как у больных при отсутствии грыжи межпозвонкового диска, так и при несовпадении уровня нахождения грыжи диска с тем сегментом позвоночника, на котором определяется данный симптом. Это же относится и к анталгической установке туловища с анталгическим сколиозом или кифозом. Кроме того, анталгический кифоз и анталгический сколиоз могут наблюдаться и при отсутствии клиники корешковой компрессии, что наблюдается чаще у молодых пациентов при наличии грыжи межпозвонкового диска. В этом плане должна настораживать фиксированность имеющейся патологической установки позвоночника. Уточнить патобиомеханические нарушения в позвоночнике позволяет сравнение рентгенограмм, выполненных в положении пациента лежа и стоя с базисным отвесом.