Диагностика спондилогенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

ДИАГНОСТИКА СПОНДИЛОГЕННЫХ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ КОРЕШКОВЫХ СИНДРОМОВ

Медицинская технология

Новосибирск, 2004

АННОТАЦИЯ

В работе отражены современные методы обследования больных с корешковыми синдромами, заключающиеся в дифференцированном использовании клинико-рентгенологических, МРТ, КТ, контрастных способов, имеющих значение для точной топической и дифференциальной диагностики, определения характера и тактики оперативного лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Особо подчеркнута сложность диагностических мероприятий в ситуациях несовпадения клинических данных и методов классического клинического и параклинического обследования.

Медицинская технология предназначена врачам-травматологам-ортопедам, нейрохирургам, хирургам, невропатологам и другим специалистам, занимающимся диагностикой и лечением заболеваний позвоночника.

Организация-разработчик: Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.

Авторы:

м. н.с. клиники неосложненных повреждений и заболеваний позвоночника ;

к. м.н., с. н.с. отдела ортопедии .

ВВЕДЕНИЕ

Точная топическая диагностика спондилогенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов наиболее важна для ортопедов и нейрохирургов, занимающихся оперативным лечением пациентов со стойкими поясничными болями и поражениями спинномозговых нервов пояснично-крестцовых сегментов. Подробный анализ клинических, рентгенологических данных, использование современных параклинических диагностических методов позволяет определить патогенетически обоснованный и оптимальный вид хирургического лечения.

Существует ряд объективных причин, которые делают диагностическую задачу весьма непростой. Их подразделяют на две большие группы.

К первой группе относят индивидуальные различия позвоночно-корешково-спинномозговых взаимоотношений: это вариабельность числа поясничных и крестцовых позвонков, вариабельность уровня выхода корешков из спинного мозга и слитное их формирование, встречающиеся по данным Loredo et Bard (1988) в 1-3% случаев, другие варианты развития нервной ткани, например: короткий мешок твердой мозговой оболочки (ТМО) с высоким отхождением S1 корешков, асимметричное выхождение корешков из спинного мозга, вариабельность чувствительной и двигательной иннервации нижних конечностей волокнами, входящими в состав того или иного спинномозгового нерва, и прочее. Данные причины могут приводить к несоответствию между неврологической симптоматикой и топографией очага компрессии невральных структур позвоночного канала.

Ко второй группе относят причины, приводящие к появлению неврологической симптоматики на пояснично-крестцовом уровне и вписывающиеся в понятие "люмбоишиалгического симптомокомплекса". Сюда относят патологические состояния, которые возникают вследствие развития дегенеративных процессов (остеохондроз с экструзией или протрузией дисков и задними остеофитами, спондилёз, спондилоартроз с гипертрофией и остеофитами дугоотростчатых суставов, изменения со стороны желтой связки и эпидуральной клетчатки, нестабильность в позвоночном двигательном сегменте) и вариабельность функциональных вертеброневральных взаимоотно-шений при нагрузках на позвоночный столб. Сюда же относят корешковые синдромы при других заболеваниях (истинный или врожденный спондилолистез, опухоли корешков, эпидуральной клетчатки, спинного мозга и его оболочек, самих позвонков, синовиальные кисты дугоотростчатых суставов, истинные кисты и псевдокисты твердой мозговой оболочки (ТМО), арахноидальные кисты, эпидуральные и арахноидальные спаечные процессы, гипертрофию и извитость корешков "конского хвоста", туберкулезный спондилит; некоторые аномалии развития позвоночника (аномалия тропизма, гиперплазия поперечных отростков, полудужек, аплазии полудужек и суставных отростков).

Кроме того, следует учитывать значение заболеваний, вызывающих похожую симптоматику. К ним относят сосудистые заболевания ног, заболевания органов живота и малого таза, патология крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, инфекции и интоксикации, ишемические и посттравматические невриты нижних конечностей.

В литературе ведущую роль поясничных и корешковых болей отводят дегенеративным поражениям межпозвонковых дисков. Описано патологическое состояние, именуемое как "простой разрыв диска". При этом варианте межпозвонкового остеохондроза возможно появление люмбоишиалгии без грыжи или протрузии диска.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Показаниями к применению метода являются дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника при:

-  тяжелом осложненном течении заболевания с неврологическими нарушениями в виде корешковых синдромов;

-  наличии узкого позвоночного канала;

-  корешковом синдроме при небольших грыжах дисков;

-  корешковом синдроме при гипертрофии и дегенерации суставных отростков и мягкотканных образований.

Противопоказания к применению метода комплексные, стандартные для каждой из нижеописанных методик. В частности, при использовании водорастворимых контрастных препаратов, противопоказанием является непереносимость к йодсодержащим препаратам. Относительно использования МРТ и КТ надо обращать внимание на клаустрофобию, в большинстве случаев купирующуюся предварительной подготовкой.

Наличие металлических имплантатов противопоказанием к использованию КТ и МРТ не являются при правильно подобранных режимах исследования. При использовании МРТ противопоказанием является наличие кардиостимуляторов.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

оборудование	страна изготовитель	фирма изготовитель	№ гос. регистрации
МР-томограф “Образ 1”	СССР	Произв. объединение “Аз”	ГН 140.001.120
Компьютерный рентген-трансмиссионный томограф	Нидерланды	“PHILIPS”	без номера
Стационарный Ro-аппарат TUR D1500-1	ГДР	VEB Transformatoren und Rontgenwerk Hermann Matern	713.012 BA 4
Неионный водорастворимый рентгенконтрастный препарат “Омнипак”	Норвегия	Nycomed Imaging As.	П-8-242 № 000
Рентгеновская пленка для рентгенографии, томографии и компьютерной томографии	Россия	Ренекс	ЗУ ВИЗ 022495 101926

Приведенное в таблице, а также другое оборудование, использующееся при данном методе диагностики может быть заменено аналогичным оборудованием, имеющимися в оснащении любого лечебно-профилактического учреждения, решающего проблемы данного профиля.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Метод основан на дифференцированном комплексном использовании методик: 1) анамнез и клиническое ортопедо-неврологическое обследование; 2) рентгендиагностика (обзорная и функциональная пояснично-крестцовая спондилография, рентгенпози-тивная перидурография и миелосаккорадикулография в стандартных и специальных проекциях); 3) электрофизиология; 4) рентгентрансмис-сионная компьюторная томография (КТ), постимиелографическая КТ и КТ-перидурография; 5) магнитно-резонансная томография (МРТ).

Мы акцентируем внимание на необходимости проведения тщательного предоперационного обследования пациентов с пояснично-крестцовыми болями и корешковыми синдромами для установления нозологии и морфологического субстрата компрессии. Предоперационное планирование требует от хирурга максимальной настороженности в отношении относительно редко встречающихся вариантов корешковой компрессии, например таких, как различные варианты стеноза позвоночного канала (особенно его латеральных отделов). Не следует забывать и о сосудистых факторах, играющих иногда довольно значительную роль при компрессионных процессах на пояснично-крестцовом уровне позвоночника. Имеются в виду особенности кровоснабжения спинного мозга на уровне его соответствующих сегментов с наличием нижней поясничной корешково-спинномозговой артерии Депрож-Готтерона. Миелорадикулоишемия в ее бассейне может проявляться в виде каудосиндрома, а также в виде недостаточности нескольких гомолатеральных спинномозговых нервов.

К наиболее часто встречающимся вариантам компрессии пояснично-крестцовых корешков относится прежде всего диско-радикулярный конфликт, который возникает при транслигаментарной или сублигаментарной экструзии пульпозного ядра и, в некоторых ситуациях, при задних или боковых протрузиях диска (терминология в соответствии с классификацией Кловарда). В отечественной и зарубежной литературе термину "экструзия диска" соответствует устоявшийся термин "грыжа диска". Даже такой очевидный и частый вариант корешковой компрессии требует тщательной предоперационной диагностики. Уточнение локализации грыжи диска по его периметру и по уровню позволяет хирургу выбрать оптимальный доступ для микрохирургического её удаления.

По локализации грыжи диска подразделяют на срединные, околосрединные (парамедианные) и задне-боковые. Последние подразделяют на интраканальные (рис.2), интра-экстраканальные и экстраканальные (рис.1). Это подразделение имеет существенное значение. Интраканальные грыжи, как правило, сдавливают корешки нижележащего от диска уровня в боковых отделах позвоночного канала. например, при задне-боковой интраканальной грыже диска L5-S1, как правило, компремируется корешок S1. Интра-экстраканальные задне-боковые грыжи располагаются в боковой части позвоночного канала и в межпозвонковом отверстии и могут вызывать компрессию нижележащего корешка в боковом кармане и корешка соименного уровня в межпозвонковом отверстии. Экстраканальные грыжи - сдавливают корешки и корешковый ганглий, выходящие из спинного мозга на соответствующем диску сегменте.