Диагностика спондилогенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов (стр. 5 )

Рекомендуем чаще использовать рентгенпозитивную эпидурографию. Выгодным ее отличием от миелосаккорадикулографии является то, что она позволяет визуализировать латеральные отделы позвоночного канала и межпозвонковые отверстия. Метод чувствителен при спаечных и объемных процессах в эпидуральной клетчатке, латеральных вариантах дисковых грыж, хотя далеко не всегда позволяет отдиференцировать одно от другого.

Метод менее демонстративен, чем миелосаккорадикулография, но позволяет получить достаточное количество дополнительной информации. Некоторые авторы рекомендуют производить перидуральное контрастирование при КТ, указывая на то, что это значительно повышает разрешающую способность и улучшает изображение сканограмм.

Дискография

Lindblom в 1941г. впервые опубликовал методику поясничной дискографии. В настоящее время используют два доступа: трансдуральный и задне-боковой. Иглу вводят в диск под рентгенологическим контролем на глубину 1,5-2 см. с последующей инъекцией 0,3-0,5 мл. контрастного вещества. Состояние диска при этом исследовании определяют по рисунку контрастного вещества, появлению или усилению характерного для конкретного пациента болевого синдрома в момент контрастирования и по сопротивлению диска введению препарата.

Дискографию ранее широко использовали благодаря высокой диагностической точности при выявлении разрывов фиброзного кольца диска. Данный метод в настоящее время с успехом заменила МРТ, не уступая ему в информативности. Кроме того, метод является инвазивным и может усилить дегенерацию пульпозного ядра и ослабить прочность фиброзного кольца.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Несмотря на большие научно-технические достижения в области медицины за последние десятилетия, по данным различных авторов неудачи при хирургическом лечении дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника составляют в среднем 15%. Можно предположить, что большинство этих неудач связанно с ошибками и недостатками предоперационной диагностики.

Выявление больших грыжевых выпячиваний дисков обычно не представляет сложностей. МРТ позволяет с большой точностью определить локализацию грыжевого выпячивания по длиннику и поперечнику позвоночного канала, степень дегенерации межпозвонковых дисков и нарушения циркуляции ликвора при компрессии дурального мешка и арахноидальных спаечных процессах, дифференцировать грыжевые выпячивания дисков от адгезивных процессов в эпидуральной клетчатке, воспалительных процессов, а также опухолевых и сосудистых новообразований. С некоторой погрешностью при МРТ можно установить размеры позвоночного канала и грыжи диска. Ввиду неинвазивности метода он может быть выполнен в амбулаторных условиях.

Для правильного выбора дорзального микрохирургического доступа главным является точное определение локализации и ориентации грыжевого выпячивания в позвоночном канале, а также его размеров. Этим требованиям наряду с МРТ отвечает миелосаккорадикулография и постмиелографическая КТ. Миелография позволяет точно определить сегментарный уровень грыжи диска, а постмиелографическая КТ уточняет ее размеры, местоположение в позвоночном канале и взаимоотношение с невральными элементами. Данные КТ-миелографии становятся более наглядными, если проводят сагиттальную и трехмерную реконструкцию срезов на уровне грыжи. Более сложным является выявление небольших грыж дисков, особенно при их латеральном расположении в позвоночном канале или в межпозвонковом отверстии, особенно на уровне L5-S1 с вариантом высокого расположения терминальной цистерны дурального мешка и высоким выхождением S1 корешков из дурального мешка. Сложности представляет и диагностика клинически значимых протрузий дисков, особенно их динамического варианта. В данной ситуации МРТ, КТ, миелосаккорадикулография и постмиелографическая КТ могут быть дополнены эпидурографией и КТ-эпидурографией [2], которые часто позволяют визуализировать латеральные отделы позвоночного канала и межпозвонковые отверстия. Миелографию следует проводить в стандартных и косых 3/4 проекциях, так как небольшие задне-боковые грыжи в боковой проекции могут быть не видны, а во фронтальной проекции часто затруднительно судить о стороне грыжевого выпячивания, если оно возникает на фоне задней протрузии фиброзного кольца диска. В данных ситуациях могут быть использованы миелосаккорадикулография в боковой проекции и в различных положениях больного (стоя и сидя), КТ и МРТ исследования с воссозданием осевых нагрузок на позвоночник, что позволяет выявить динамическую протрузию диска, вызывающую диско-радикулярный конфликт только в условиях осевых нагрузок на позвоночник.

Выявить простой разрыв фиброзного кольца диска без грыжеобразования позволяет дискография, проведенная после исключения грыжи диска вышеперечисленными методами.

При различных видах стеноза позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне происходят многообразные патоморфологические изменения, которые возможно визуализировать при помощи дополнительных методов исследования. Стеноз центральной части позвоночного канала хорошо распознается при помощи миелографии, КТ и МРТ. Наиболее точно о размерах канала можно судить по данным эпидурографии. Ценную информацию о вертебро-невральных взаимоотношениях дает постмиелографическая КТ, которая позволяет детально оценить конфигурацию и размеры дурального мешка, проследить ход корешковых дуральных манжет. Критические сужения позвоночного канала в некоторых случаях могут быть выявлены только при функциональной миелографии, КТ и МРТ с воссозданием осевых нагрузок на позвоночник [9].

Диагностика латеральных типов стенозов (стеноз латерального кармана, канала нервного корешка и фораминальный стеноз) наиболее сложна. Среди информативных для данной ситуации методов можно назвать перидурографию, КТ, КТ-перидурографию, КТ-миелографию и МРТ. При перидурографии можно увидеть нарушение прохождения контрастного вещества в латеральные отделы позвоночного канала и через межпозвонковые отверстия. Получению качественных эпидурограмм часто мешают явления эпидурального фиброза и узость центральной части позвоночного канала (за счет костных или мягкотканных образований). Более того, на эпидурограммах далеко не всегда можно отдифференцировать анатомические структуры, вызывающие препятствие току контраста, а судить о их причастности к компрессии корешков проблематично.

Аксиальные КТ срезы дают информацию о конфигурации позвоночного канала и его резервных пространств, позволяют визуализировать костные гиперплазии и экзостозы, явления спондилоартроза, протрузии и грыжевые выпячивания дисков. КТ-перидурография позволяет более детально оценить вертебро-невральные взаимоотношения, хотя и не свободна от некоторых недостатков перидурографии. КТ-миелография информативна при латеральном стенозе только на протяжении размеров дуральных корешковых манжет, однако не позволяет исключить адгезивные процессы в них.

В отношении латеральных типов стенозов полезными могут быть сагиттальные ЯМР-срезы через межпозвонковые отверстия и аксиальные изображения, на которых можно отметить отсутствие сигнала от эпидурального жира и, в некоторой степени, судить об уменьшении размеров резервных пространств позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, принимая во внимание наличие эффекта усреднения объема и отсутствие сигнала от кортикального слоя кости.

При оценке неудовлетворительных результатов оперативного лечения поясничного остеохондроза мы пришли к заключению, что в каждом конкретном случае необходим оптимально подобранный набор методов обследования с выходом на выбор целесообразного оперативного лечения из всего имеющегося арсенала [4, 5] с привлечением для этого нейрохирургов, неврологов, ортопедов (нейроортопедов), что возможно только в специализированных (вертебрологических) клиниках и центрах.

С использованием вышеописанных методов в период с 1996 по 1998г. нами обследовано 142 больных с дегенеративными поражениями позвоночника, оперированных вентральными (69,3%) и вентро-дорзальными доступами (30,7%). Качественное и многоплановое обследование позволило осуществлять дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения больных в каждом конкретном случае. Предварительный анализ ближайших результатов оперативного лечения показал, что использование предлагаемого комплекса обследования позволяет полностью исключить ошибки в топической диагностике и снизить неудовлетворительные исходы оперативного лечения на 8%.

Список литературы

1.  , , Вычужанин в диагностике поясничного межпозвонкового остеохондроза //Здравоохранение. -№1. -1997. - Кишинев. - C.32-35.

2.  , Мартынова миело - и эпидурография в дифференциальной диагностике поражений спинного мозга и позвоночника //Вестник рентгенологии. -1990. -№5-6. -C.37.

3.  , , КТ при неврологических синдромах остеохондроза позвоночника //Ж. неврологии и психиатрии им. . -№3. -1992. - C.3-6.

4.  , Колтун редко встречающихся вариантов грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне //Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Материалы юбилейной научной конференции к 100-летию основания первой в России ортопедический клиники г. С.-Петерубург. 6-8 апреля 2000г. - с.73-74.

5.  , , Симонович стенозов позвоночного канала на поясничном уровне //Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Материалы юбилейной научной конференции к 100-летию основания первой в России ортопедический клиники г. С.-Петерубург. 6-8 апреля 2000г. - С.74.

6.  Chevrot A., Dupont A. M., Vallee C., Gires F., Wybier M., Ben Hanouda M., Pallardy G. Etude du fourreau dural en position assise et debout au cours de la saccoradiculographie. A propos de 150 cas //J. Radiol. Electrol. -1988. 69. - N.6-7. -P.397-403.

7.  Eisenstein S Morphometry and pathological anatomy of the lumbar spine in South African negroes and Caucasoids with specific reference to spinal stenosis //J. Bone Joint Surg. 59B: -1977. - P.173-180.

8.  Haughton V. M., Present status of CT in the lumbar spine examination //Europ. Neurol. - N3. -1982. 21. - P.198-203.

9.  Jan Willen Barbro Danielsson, Arne Gaulitz, Tomas Nicklasson Dynamic CT and MR-development of method and technique for evaluation of lumbar spinal canal stenosis //Acta Orthop. Scand. (Suppl.265); -1995. 66. - P.46.

10.  Modic M. T., Pavlicek W., Weinstein M. A. et al Magnetic resonanse imaging of intervertebral disc disease //Radiology. 152: -1984. -P.103-111.