Диагностика спондилогенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов (стр. 4 )

Позвоночный канал состоит из центральной зоны и боковых корешковых карманов. Центральная зона сформирована поочередно фиксированными и подвижными сегментами. На уровне фиксированных сегментов измеряют передне-задний размер позвоночного канала, который при нормально сформированном позвоночнике должен превышать 15 мм без существенного значения пола, возраста и конституции. При размерах его менее 10 мм канал рассматривают как первично абсолютно узкий. На уровне подвижных сегментов открываются боковые каналы. Каждый из них делится на три части: междисково-суставное пространство; боковой карман, узкая часть которого на уровне верхнего края дужки не должна быть менее 5 мм; непосредственно межпозвонковое отверстие, в краниальной части которого располагается нервный корешок. В нижней части межпозвонкового отверстия находятся жировая ткань и вены. Обращает на себя внимание то, что существует несколько вариантов развития нервной ткани, которые при КТ могут быть приняты за патологическое состояние. Уровень формирования корешков вариабилен. При коротком мешке ТМО с высоким отхождением S1 корешка возможна ошибочная диагностика грыжи диска L5-S1. Высота формирования корешков может быть асимметрична, как и длина их паутинной оболочки, которая в норме составляет в среднем 7-8 мм. Арахноидальная киста корешка на томограммах проявляется "толстым корешком", что затрудняет диагностику. Слитное формирование корешков L5 и S1 может имитировать синдром дополнительного объемного образования бокового канала. Эпидуральная жировая ткань обусловливает контрастность изображения на томограммах. Исчезновение передне-латеральной части этой ткани требует поиска радикулярной или дуральной компрессии.

При отсутствии грыжи диска дегенеративные изменения в суставах позвоночника могут являться ведущими в возникновении корешковых болей. КТ структур скелета и мягких тканей необходима для установления этиологического диагноза, а, следовательно, и для дифференциального подхода к лечению.

Дооперационная диагностика грыж дисков поясничного отдела с крайне редко встречающейся интрадуральной локализацией затруднена. Наилучшие результаты получены при сочетании миелографии и КТ.

КТ наблюдения при интра - и экстраканальных грыжах диска позволяют выделить три типа их локализации: преимущественно экстраканальные (большая часть выпячивания находится вне позвоночного канала), экстра-интраканальные, преимущественно интраканальные. Обращает на себя внимание то, что у 78% больных выпавшие фрагменты пульпозного ядра находятся краниальнее уровня диска, а у 22% - каудальнее. Хорошо визуализируется компрессия корешка в его канале в промежутке от L2-L3 до L4-L5 при сагиттальной реконструкции, а на уровне L5-S1 - при аксиальных срезах. Необходима правильная трактовка данных КТ при компрессиях корешка фораминальной локализации, дифференциации грыжи диска от фиброзных изменений, нетипично расположенных корешков, межпозвонковых ганглиев или неврином, что может обусловливать неправильную хирургическую тактику. В норме КТ позволяет визуализировать вертикальную порцию спинномозгового нерва. Передняя и задняя его порции становятся видны при контрастировании с омнипаком. При мигрирующих грыжах КТ-срезы через 1 см позволяют дифференцировать пролапс пульпозного ядра от свободного мигрирующего фрагмента, который обычно локализуется в боковом кармане и задерживается компремированным корешком. КТ-картина дискового промежутка при нисходящей миграции четкая, а при восходящей миграции сходна с картиной повреждения пульпозного ядра.

Субарахноидальное или перидуральное контрастирование значительно повышает разрешающую способность и диагностическую ценность КТ.

В настоящее время широко внедряются новые методики и модификации КТ. Применение метода трехплоскостного изображения, предоставляет возможность воссоздания объемной реконструкции изучаемых структур с использованием поперечных, коронарных и сагиттальных сканограмм, сканирование с высокой разрешающей способностью аппарата, уменьшение дозы облучения и т. д.

Несмотря на большие возможности КТ, не исключаются диагностические ошибки при трактовке патологических состояний нервных образований позвоночного канала, обусловленные рядом факторов. Возможности КТ значительно снижаются при необходимости оценки субдуральных и внутриспинномозговых процессов.

Позитивная миелография

Этот метод основан на контрастировании спинального субарахноидального пространства рентгеноконтрастными препаратами. Большим шагом вперед стало создание водных неионных (неэпилептогенных) растворов контрастных веществ. Они обладают малой вязкостью, что дает возможность в позитивном изображении увидеть узкие пространства, корешковые манжеты. Эти вещества быстро всасываются и выводятся из организма. В настоящее время широко используют водорастворимый неионный контраст последнего поколения "омнипак".

При поясничном остеохондрозе водорастворимый контраст “омнипак” в концентрации 240 мг йода в 1 мл. вводят субарахноидально путем люмбальной пункции в количестве 10-15 мл в положении больного лёжа с приподнятым головным концом рентгеновского стола. При вариантах с низким и широким дуральным мешком (рис.7) количество контрастного вещества увеличивают до 16-18 мл.

В литературе такой метод называют люмбосакральной миелографией, миелосаккорадикулографией, саккокаудографией, саккорадикулографией. По нашему мнению, наиболее правильным с терминологической точки зрения является название миелосаккорадикулография.

Грыжи диска представляют довольно четкую и типичную миелографическую картину: полное или частичное прекращение продвижения контраста, появление лакунарных дефектов наполнения, радикулярные “ампутации” и изменение угла отхождения корешковой манжеты. Обычно при больших срединных грыжах имеется полный миелографический блок.

Рис.7. Фронтальная миелосаккорадикулограмма. Низкое расположение конуса спинного мозга с расширением терминальных отделов дурального мешка.

Наиболее часто при грыжах диска встречают лакунарную миелографическую картину, при которой контрастное вещество как бы огибает дисковую грыжу, определяя ее локализацию и примерные размеры. В боковой проекции импрессия дурального мешка задне-боковой грыжей диска может быть не видна или имеет двухконтурное очертание ввиду наслоения недеформированной контрлатеральной части дурального мешка. В связи с этим обзорные миелограммы необходимо дополнять снимками в 3/4 проекциях (рис.8).

При задне-боковых грыжах дефект наполнения четко очерчивает грыжу сбоку, а при более латеральном расположении и небольших ее размерах может обрисоваться “ампутация” корешка или изменение угла его отхождения, хотя сама грыжа миелографически не видна. При варианте короткого дурального мешка, заканчивающегося на уровне краниальной части S1 позвонка, грыжи могут быть миелографически негативными ввиду увеличения резервного перидурального пространства. При сочетании картины “ампутации” корешка с лакунарным дефектом наполнения диагноз грыжи диска не вызывает сомнений.

Рис.8. Миелосаккорадикулография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 3/4 проекции. Экстрадуральная компрессия, обусловленная задне-боковой грыжей L5-S1 межпозвонкового диска.

Срединные грыжи, особенно большие, приводят к полной или частичной (в форме "песочных часов") остановке контрастного вещества по средней линии. Множественные задние протрузии поясничных дисков проявляются миелографической картиной "четок" или перетяжек на уровне нескольких дисков.

Миелосаккорадикулография полезна и для дифференциальной диагностики пояснично-крестцовых корешковых синдромов, а также и для более четкой пространственной ориетации, что необходимо при предоперационном планировании. При недостаточных морфологических данных, полученных при МРТ и КТ исследованиях, ее использование обязательно. Так, при различных видах кистозных образований пояснично-крестцового отдела этот вид исследования необходим ввиду того, что другими методами их часто невозможно определить и дифференцировать с грыжей диска. Метод демонстративен и при поясничном стенозе, особенно при его центральном варианте. Необходимо отличать нередко наблюдаемые при миелосаккорадикулографии многочисленные расширения радикулярных оболочек от периневральных кист. В данной диагностике помогает клиническая картина, наблюдающаяся при периневральных кистах, и напоминающая дискогенную радикулопатию и отсутствие или стертость симптоматики при расширении радикулярных оболочек.

Метод, однако, имеет и свои недостатки: это, во-первых, невозможность идентификации дискогенной компрессии корешка при фораминальных и боковых грыжах, во-вторых, относительно низкая по сравнению с ЯМР и КТ специфичность миелографических симптомов в отношении установления нозологической причины неврологической симптоматики.

Несмотря на это, миелосаккорадикулография до настоящего момента продолжает оставаться одним из основных параклинических методов [6] при диагностике люмбо-сакральных радикулопатий ввиду наглядности получаемых изображений и чувствительности метода. При этом методе значительно облегчается задача функциональной оценки корешково-позвоночных взаимоотношений при движениях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и осевых нагрузках на него, что является трудно осуществимым при КТ и МРТ.

Сравнительный анализ диагностической значимости миелосаккорадикулографии, КТ и МРТ, как основных методов исследования при поясничном остеохондрозе, показывает, что каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Во многих случаях эти методы дополняют друг друга, повышая точность и качество предоперационной диагностики.

Перидурография

Для перидурографии оптимальнее использовать малотравматичный доступ через крестцовый ход или задние крестцовые отверстия, а не через межостистые промежутки. Преимущество данного доступа в том, что практически сводится к нулю опасность повреждения ТМО [1, 6].

Обычной инъекционной иглой производят прокол мягких тканей в области рожек крестца через сухожильную мембрану до передней стенки крестцового канала с одновременной инфильтрацией тканей раствором анестетика. Затем иглу несколько отводят от стенки и проводят вдоль нее в краниальном направлении на глубину 3-4 см. Затем через иглу вводят омнипак в концентрации 300-350 мг йода на 1 мл в количестве 10-15 мл.