Диагностика спондилогенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов (стр. 3 )

Рис.5. Обзорные рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника. Определяются субхондральный склероз, снижение высоты межтеловых промежутков L4-L5, L5-S1, скошенность краниовентральных углов L4, L5 тел позвонков, инклинация верхних суставных отростков на уровнях L4-L5, L5-S1.

Типичную картину "ограниченного остеохондроза" выявляют на прямых спондилограммах в виде неравномерного снижения высоты межпозвонкового диска с ограниченным субхондральным склерозом смежных поверхностей тел позвонков (см. рис.5).

Из других рентгенологических признаков, характерных для грыжи диска, следует отметить локальные функциональные нарушения в позвоночном двигательном сегменте. Функциональные рентгеновские снимки при грыже диска позволяют выявить изменения подвижности в одном сегменте. Оценка функционального состояния сегментов должна проводиться путем сравнения высоты межпозвонковых пространств вентральной поверхности на уровне середины тел позвонков и дорзальной поверхности с определением сегментарного угла, учётом динамики угла поясничного лордоза и пояснично-крестцового угла. Значительная разница в соответствующих углах указывает на биомеханические нарушения, неблагоприятно сказывающиеся на дальнейшем прогрессировании дегенеративных поражений позвоночника. Для достаточно сохранного межпозвонкового диска характерно изменение высоты передних отделов межпозвонкового пространства при малом изменении высоты его задних отделов с размахом сегментарного угла в пределах 5-7 градусов. Значительное изменение высоты задних отделов межпозвонковых пространств или увеличение сегментарного объема движений может свидетельствовать о появлении гипермобильности в позвоночном двигательном сегменте. Выявление анте - или ретролистеза (особенно последнего) на функциональных рентгенограммах указывает на значительные нарушения стабилизирующей функции дисков, что часто имеет место при значительном снижении высоты межпозвонкового диска в сочетании с выраженными дегенеративными изменениями фиброзного кольца. При грыжах межпозвонковых дисков чаще наблюдаются частичное ограничение или полное отсутствие сегментарной подвижности. Причем, в случаях неполного блокирования сегментарных движений больше страдает разгибание. Вместе с тем, такие нарушения биомеханики нередки и при отсутствии грыжи. В большинстве же случаев при выраженном болевом синдроме движения позвоночника нарушаются в двух и более сегментах. Изредка на обзорных спондилограммах выявляют тень обызвествленной экструзированной ткани диска.

Стеноз позвоночного канала на рентгенограммах в боковой проекции проявляется уменьшением его передне-задних размеров, а также передне-заднего размера межпозвонкового отверстия, самая широкая часть которого косвенно указывает на величину сагиттального размера позвоночного канала на этом уровне. Кроме того, уменьшение его размеров свидетельствует и об уменьшении самого межпозвонкового отверстия с возможной клиникой "фораминального стеноза". По рентгенограммам в прямой проекции также косвенно судят о размерах канала, оценивая расстояние между суставными отростками. Для ахондропластического типа стеноза позвоночного канала на боковой спондилограмме характерно удлинение и истончение корня дужки, подчеркнутость талии заднего контура тела ахондропластического позвонка.

Обзорная пояснично-крестцовая спондилография, спондилография с применением специальных укладок и функциональных снимков существенно дополняет клиническое обследование больного и имеет большое значение в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника. Она исключительно важна для выявления смещения позвонков, аномалий развития, оценки состояния межпозвонковых отверстий, суставов, функционального состояния позвоночных двигательных сегментов, биомеханических нарушений и определения путей послеоперационной биомеханической компенсации, проведения предоперационного планирования и т. д. Свидетельствуя о дегенерации дисков, рентгенологическое бесконтрастное исследование не позволяет решить кардинальный вопрос о наличии или отсутствии заднего грыжевого выпячивания. Некоторые формы дегенерации дисков, особенно в начальной стадии, не сопровождаются рентгенологическими изменениями. Часто при экструзионном поражении только одного диска рентгенологические изменения наблюдаются на уровне нескольких межпозвонковых дисков. В связи с этим, при обследовании пациентов с люмбоишиалгическими синдромами необходимо применение контрастных методов рентгенологического обследования, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, имеющих определенные преимущества, о чем будет указано ниже.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить изображения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста по всей его длине [5, 7, 10]. При МРТ можно получить “срезы” позвоночника и спинного мозга в любой плоскости, хотя реконструкция одного среза занимает довольно продолжительное время по сравнению с КТ. МРТ позволяет установить степень дегенерации пульпозного ядра межпозвонкового диска (выделяется 3 степени дегенерации по МРТ признакам), что позволяет определить группу риска и предпринять профилактические терапевтические меры. МРТ выявляет грыжевые выпячивания, плотность грыжевого материала при них аналогична плотности диска. По данным литературы, точность МРТ при диагностике грыж дисков достигает 97% с совпадением дооперационного диагноза с интраоперационными данными в 100% на уровне L4-5 межпозвонкового диска.

Последнее поколение аппаратов с большой мощностью магнитного поля и разрешающей способностью позволяет воспроизводить реконструкции срезов позвоночника практически в любой плоскости, оценивать состояние эпидуральной жировой клетчатки, дифференцировать адгезивные процессы в ней от грыжевых выпячиваний дисков. Метод чувствителен к воспалительным процессам, а также опухолевым и сосудистым новообразованиям, что позволяет различать воспаление, лимфоцитарную инфильтрацию, смещение мягких тканей, степень их гидратации и другие патологические ситуации, сопровождающиеся болью и ограничением физической активности.

Результаты МРТ улучшаются при внутривенном применении парамагнитного контрастного вещества.

При комплексной оценке сагиттальных и аксиальных изображений МРТ-срезов повышается выявление медианных грыж дисков. При применении добавочной косой проекции лучше выявляется патология в области межпозвонковых отверстий.

Для улучшения возможностей МРТ-диагностики при экстрадуральных поражениях и патологии межпозвонковых отверстий используют т. н. аксиальный градиент-эхо - высокую частоту получения изображений.

В большинстве случаев МРТ может заменить миелографию. Однако, в тех случаях, когда не удаётся получить точных данных для определения локализации корешковой компрессии, необходимо производить КТ после перидурального или субарахноидального введения рентгенконтрастного вещества в позвоночный канал.

При рецидивах корешковой симптоматики у оперированных больных МРТ превосходит КТ по возможности отличить послеоперационный перидуральный фиброз от вещества диска. Именно в этой ситуации особенно помогает применение парамагнетика. При МРТ легко отличить слияние нервных корешков от свободного фрагмента диска, что иногда затруднено при КТ.

Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии ограничены тем, что ее нельзя использовать у больных, которым имплантированы намагничивающиеся металлоконструкции; точно установить размеры позвоночного канала и грыжи диска мешает эффект усреднения объема, а также то, что кортикальный слой кости не дает МР-сигнала; могут быть получены ошибки в интерпретации МР-томограмм за счет примыкающего к диску мягкотканного образования. Несмотря на относительно высокую стоимость МРТ, данный метод должен использоваться у всех больных с подозрением на грыжу или протрузию дисков с целью уточнения её локализации в предоперационном периоде (рис.6).

Рис.6. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Сагиттальный срез, Т1-взвешенное изображение. Дегенеративный спондилолистез L4 позвонка.

Компьютерная томография

Метод аксиальной КТ играет огромную роль в диагностике патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Обладая высокой разрешающей способностью, КТ выявляет ткани, отличающиеся друг от друга по плотности на 0,5% [3, 7, 8]. Данная величина рентгеновской плотности различных тканей организма является компьютерно-томографической томоденситометрической единицей и носит название единицы Хоунсфилда.

КТ-исследование дает информацию о патологических состояниях позвоночника и межпозвонковых дисков, так как при применении этого метода отчетливо видны срезы кортикального слоя кости, деформация диска, его пульпозного ядра. На томографических сканерах нового поколения данные по каждому срезу можно получить не более чем за 8 с. Для повышения информативности КТ также используют субарахноидальное контрастированием неионным водорастворимым контрастным веществом омнипак (техника проведения миелографии описана ниже). С помощью КТ, произведенной сразу или через 24 часа после введения контраста, можно визуализировать спинной мозг и конский хвост, обнаружить опухоль спинного мозга или кисту. КТ-миелография позволяет установить истончение спинного мозга и корешков, одновременно можно определить причину компрессии нервных образований позвоночного канала в связи с протрузией диска или деформацию переднего эпидурального пространства, патологическую деструкцию позвонка с компрессией спинного мозга и т. д.

Касаясь вопроса об анатомической интерпретации компьютерных томограмм поясничного отдела позвоночника, необходимо отметить, что задняя продольная связка на уровне дисков шире, чем на уровне середины тела позвонка, где она отделяется от костной ткани венозными сплетениями. Эта связка на КТ не видна. Латеральные отделы желтой связки прикрепляются к верхне-внутренней части задних отделов суставной капсулы истинных суставов позвонков и ограничивают верхний суставной карман, который может расширяться при некоторых патологических состояниях.