Интракапсулярное (т. е. вместе с капсулой) удаление катаракты у детей дошкольного возраста, как правило, не осуществляют ввиду возможных осложнений из-за высокой прочности и эластичности связочного аппарата хрусталика. Тем более нет прямых показаний к имплантации ИОЛ, так как глаз продолжает расти и меняется его рефракция, и предугадать его возрастные изменения и остроту зрения почти невозможно.
Удаление вторичных и остаточных катаракт связано с большими трудностями и нередко сопровождается выпадением стекловидного тела. Поэтому чаще прибегают к рассечению вторичной катаракты с помощью лазера (капсулотомия).
В связи с развитием микрохирургии экстракция катаракты осуществляется под микроскопом с помощью микроинструментария и специального шовного материала. Производят полную герметизацию послеоперационного разреза. В послеоперационном периоде в течение 10 – 12 дней для глаза создают асептические условия под бинокулярной повязкой, как правило, только на ночь, с ежедневной перевязкой. В последующем применяют «открытое» ведение: инстилляции 6 – 8 раз в день анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, глюкокортикоидов; 2 – 3 раза в день мидриатических и других средств – по показаниям. Швы можно снимать к исходу второй недели после операции, либо значительно позже. Необходимо активное лечение средствами, ускоряющими процессы рассасывания оставшихся помутневших хрусталиковых масс, в течение 1 – 2 мес.
Оптическую коррекцию назначают через 2 – 3 мес. после операции. Острота зрения у детей после экстракции врожденных катаракт чаще на первом году жизни в 50% случаев не превышает 0.5.
Старческие (возрастные) катаракты лечатся поэтапно. Лечение начальной, незрелой катаракы состоит в применении средств улучшающих питание хрусталика (йодид калия, витафакол, витайодурол, катахром, цистеин и др.). В ряде случаев это позволяет не только стабилизировать процесс, но и повысить снизившуюся остроту зрения. Сроки экстракции возрастной, осложненной катаракт определяют индивидуально – в зависимости от трудовой деятельности, профессии, а также пожелания пациента.
Известны различные методы экстракции старческих катаракт (которые выполняются по показаниям): экстракапсулярная экстракция; факоэмульсификация с имплантацией искусственного хрусталика; интракапсулярная экстракция; интракапсулярная экстракция с имплантацией искусственного хрусталика.
Состояние после удаления хрусталика – афакия. Для афакичного глаза характерна глубокая передняя камера, дрожание радужки (иридодонез). При биомикроскопии - не определяется оптический срез хрусталика. В области зрачка могут быть выявлены остатки хрусталиковых масс или капсулы. Имеется послеоперационный рубец роговицы или роговично- склеральной области. Аккомодация отсутствует, ближайшая точка ясного зрения сливается с дальнейшей. Рефракция в среднем на 9,0 –12,0 дптр слабее по сравнению с факичным глазом. Острота зрения при афакии без коррекции снижена до нескольких сотых.
Коррекция афакий - очковая, контактная, интраокулярная.
При очковой коррекции афакичного глаза используется формула: +10,0 дптр - (±Р), где Р - величина клинической рефракции глаза больного дооперации в диоптриях. Стёкла для близи назначают на 3,0 – 4,0 дптр больше, чем для дали, взамен аккомодации.
Контактные линзы значительно уменьшают величину анизейконии. Контактные линзы используют как при односторонней, так и при двусторонней афакии. Они избавляют от необходимости пользоваться тяжёлыми очками; важна также косметическая сторона. Мягкие контактные линзы можно назначать в ближайшие сроки после операции, твёрдые, как правило, не ранее чем через полгода после удаления катаракты. В отдельных случаях может отмечаться непереносимость контактных линз.
Интраокулярную коррекцию (имплантацию искусственного хрусталика) применяют для коррекции как односторонней, так и двусторонней афакии.
Предложены многочисленные модели ИОЛ:
- переднекамерные (с фиксацией в области радужно-роговичного угла);
- интразрачковые (фиксация иридокапсулярная);
- заднекамерные (фиксация капсулярная).
Однако существует ряд противопоказаний для имплантации ИОЛ:
Абсолютные:
- тяжёлые соматические заболевания организма;
- тяжёлые заболевания глаз со стойкой утратой функций сетчатки и зрительного нерва;
- отсутствие и функциональная неполноценность парного глаза;
- неустранённые или травматично устранённые осложнения во время операции.
Относительные:
- соматические заболевания организма в стадии компенсации;
- заболевания и посттравматическая патология глаза, устранимые в ходе хирургии с имплантацией ИОЛ;
- обскурационная амблиопия;
- осложнения операции, полностью устранённые с минимальной травматичностью для глаза.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ПРИДАТОЧНОГО
АППАРАТА
Травмы глаз в структуре патологии органа зрения составляют более 10 %. Травмы включают в себя проникающие и непроникающие ранения, тупые повреждения, термические и химические, лучевые ожоги и отморожения. Большинство повреждений глаз (до 90 %) носит характер микротравм и тупых травм. Проникающие ранения составляют не более 2 %, а ожоги — около 8 % всех случаев.
Определение вида и тяжести повреждения глаз предполагает обязательное выяснение свойств повреждающего предмета (размеры, состав, температура, концентрация и др.), а также времени и обстоятельств травмы.
В зависимости от свойств травмирующего агента повреждения подразделяют на физические, химические, лучевые и комбинированные. Степень (тяжесть) процесса определяется глубиной и площадью повреждения. Следует различать повреждения глаз промышленные, сельскохозяйственные, бытовые (чаще у детей), боевые и смешанные.
Постановка диагноза и осуществление эффективного лечения возможны только после проведения тщательного офтальмологического, а также оториноларингологического, неврологического (частые случаи сотрясения мозга) и рентгенологического обследования с учетом анамнеза.
На долю тупых травм (исключая микротравмы) I степени приходится до 50 %, II — 45 %, III — 5 % случаев. Отдельным нарушениям глаз свойственны определенные признаки. Эрозия окружающих глаз тканей и роговицы является наиболее частым (приблизительно 60% случаев) признаком тупой травмы глаза. При эрозии затрагивается преимущественно эпидермис кожи, слизистой или эпителий роговицы. В связи с этим всегда возможны инфицирование и воспаление. В зависимости от размеров и локализации эрозии роговицы резко снижается зрение и возникает боль в глазу, так как повреждаются чувствительные нервные окончания. Эрозия характеризуется некоторой тусклостью (шероховатостью) роговицы, потерей ее зеркальности. При инстилляции красящего раствора (1 % раствор флюоресцеина натрия, 1— 2 % раствора колларгола, 1 % раствора метиленового синего и др.) с последующим промыванием конъюнктивального мешка изотоническим раствором хлорида натрия или какими-либо антисептиками на роговице в месте эрозии остается ярко-зеленое или синее, коричневое пятно.
Поверхностные эрозии при лечении эпителизируются в течение первых суток после травмы, на их месте не остается помутнений, зрение полностью восстанавливается. Более глубокие эрозии эпителизируются в течение нескольких дней - недели, после них чаще остаются помутнения. В случае присоединения инфекции спустя 2-3 дня после травмы в области поврежденной части роговицы появляются инфильтрация, отек и нередко гнойное отделяемое, возникает посттравматический кератит, возможна язва роговицы. Течение этого процесса может быть тяжелым и длительным, в него вовлекается иногда сосудистая оболочка и развивается кератоирит. В исходе кератита, возникают язвы, помутнения роговицы и стойкое снижение зрения.
Первая помощь и дальнейшее лечение эрозии заключаются в частых (через каждые 5—10 мин в течение дня) инстилляциях растворов антисептиков, антибиотиков (рефлина или флоксала, нормакса, левомицетина), сульфаниламидных препаратов (сульфацил-натрия, сульфапиридазин), комплекса витаминов, хинина (1 %), дибазола (0,1-1,0 %), кератопластических препаратов – 5 % корнерегеля, 1 % тиотриазолина, солкосерила – желе.
Простые проникающие ранения глаз встречаются примерно в 20% случаев. В зависимости от локализации их следует делить в основном на роговичные и склеральные. Роговичные ранения, локализующиеся в центральной или носовой части (оптические зоны), всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения.
Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры глаза: при ранении роговицы она, как правило, даже при сопоставленных адаптированных краях мелкая, а при ранениях склеры - чрезмерно глубокая. Косвенным признаком возможного ранения является ранение соответствующего участка век и конъюнктивы глазного яблока, а прямым - повреждение только капсулы.
Сложные проникающие ранения глаз (роговицы и склеры) встречаются примерно в 70% случаев. Они почти всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением зрительных функций. При обнаружении раневого канала в нем нередко выявляют ущемленные внутренние структуры глаза. Чаще выпадают в рану сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, собственно сосудистая оболочка), а также сетчатка и стекловидное тело, изредка - хрусталик. Однако при ранениях небольших 'размеров (колотые) оболочки глаза в рану не выпадают, они сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными. Наиболее часто при проникающих ранениях роговицы повреждается хрусталик и развивается катаракта, а при ранениях склеры могут быть повреждены почти все внутренние оболочки и структуры глазного яблока. Повреждения внутреннего содержимого глаза могут быть выявлены не сразу, а спустя несколько дней, например, когда хрусталик окажется мутным.
Диагностика инородных тел роговицы возможна при помощи биомикроскопии и офтальмоскопии. Но при внедрении инородных тел в зоне радужно-роговичного угла и ресничного тела, а также при наличии гемофтальма их обнаружение возможно лишь с применением гонио - и циклоскопии, а также эхографии, рентгенографии и магнитных проб.
У детей в возрасте до 3 лет (ввиду беспокойного поведения) локализацию инородного тела определяют с помощью рентгенографии, как правило, под общей анестезией.
Инфицирование глаза вызывает воспалительные изменения спустя 1—2 дня после ранения. В тканях глаза появляются гнойные фокусы в виде гипопиона (гной в передней камере), эндофтальмита (гной в стекловидном теле) и других признаков гнойного иридоциклита, хориоидита или панофтальмита (панувеит). Причем это гнойное воспаление возникает нередко на фоне местной или общей антибиотикотерапии, к которой нечувствительны проникшие в глаз возбудители инфекции.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
Основные порталы (построено редакторами)