2) сквозное роговичное ранение
3) разрушение глаза.
Ранения глазницы с повреждением нижней (внутренней, наружной, верхней) костной стенки, костного канала зрительного нерва, с наличием магнитного (немагнитного) инородного тела и экзо-(эно)фтальма и ретробульбарной гематомы.
Ожоги век оценивают по классификации ожогов кожи, принятой в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Ее мы приводим вместе с классификацией ожогов роговицы, конъюнктивы и склеры профессора В. В. Волкова по степени (глубине) и по тяжести поражения.
В заключение в качестве примера применения классификаций приводим диагноз поражения глаза при «взрывной травме»: «Комбинированное ТМ-поражение правого глаза тяжелой степени. Ограниченный ожог 1116 степени и проникающее ранение роговицы, катаракта, наличие в хрусталике и в стекловидном теле двух немагнитных инородных тел. Распространенный ожог конъюнктивы и склеры 1116 степени. Множественные инородные тела кожи век».
Таблица 3
Деление ожогов по тяжести поражения
Ожог по тяжести | Факторы, определяющие тяжесть ожога | ||
Глубина, локализация, протяженность ожога | Характер и длительность лечения | Исходы | |
Легчайший | І степень любой локализации и протяженности | Амбулаторно в течение 3-5 дней | Полное выздоровление |
Легкий | ІІ степень любой локализации и протяженности | Консервативное лечение в стационаре 7-10 дней | То же |
Средней тяжести | ІІІа степень: для кожи век независимо от протяженности; для роговицы – вне оптической зоны; для конъюнктивы и склеры – ограниченный (до 50 % свода). ІІІб-ІV cтепень: для кожи век ожог на ограниченном участке, если и ведущий к лагофтальму, но без обнажения роговицы. | Обычно консервативное, изредка – также хирургическое лечение в стационаре 2-4 недели. | Снижение функций, существенно не влияющее на работоспособность |
Примером полного клинического диагноза при сочетанной травме может быть следующая формулировка: «Травматический шок, тяжелое сочетанное ранение головного мозга и правого глаза. Проникающее ранение черепа и правой передней доли головного мозга. Проникающее роговично-склеральное ранение с травматической катарактой, гемофтальмом, ущемлением в ране внутренних оболочек и наличием немагнитного внутриглазного инородного тела, включенного в оболочки заднего отдела правого глаза».
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГЛАЗ
Сочетанность травмы диктует направление таких пострадавших в многопрофильные медицинские учреждения. В них, естественно, должны существовать условия и возможности для оказания, в частности, специализированной офтальмохирургической помощи в полном объеме. Будучи по существу травматологическими центрами, они должны быть надлежаще оснащены и укомплектованы кадрами, способными оказывать не только неотложную помощь, но и устранять по возможности все посттравматические нарушения как в переднем, так и в заднем отделе глазного яблока, в его вспомогательных органах, производить также необходимые вмешательства при тяжелых ожогах век и глаза на самом современном уровне.
Пока, однако, в нашей стране число таких специализированных оф-тальмотравматологических учреждений, достойных называться Центрами помощи пострадавшим с сочетанной травмой, совсем невелико. Даже не все, в том числе столичные глазные клиники и окружные военные госпитали, обладают необходимыми для этого возможностями. На практике пострадавших нередко доставляют просто в ближайшую больницу или госпиталь, где имеется глазное отделение, хотя и нет реальных условий для оказания полноценной специализированной помощи. Обычно вместо того чтобы сделать все возможное для незамедлительной эвакуации такого тяжелопострадавшего в многопрофильный, в том числе офтальмо-травматологический центр, пытаются, «оправдывая честь мундира», осуществить у себя негодными средствами якобы неотложные мероприятия. Ушив прободную рану глазного яблока, задерживают раненого, нуждающегося в большем объеме помощи на предварительном этапе. На материале оказания помощи глазным раненым в Афганистане, как показали Р. Л.Трояновский и Б. В.Монахов, это поспешное вмешательство, предшествующее основному, иногда не только не повышает эффективность последнего, но и отрицательно сказывается на конечном результате.
И в условиях мирного времени, и при оказании помощи глазным раненым, а также обожженным в локальных войнах идеальной является эвакуация пострадавших с тяжелой сочетанной травмой прямо в многопрофильный травматологический центр, минуя любые промежуточные этапы. Однако, если ни сразу, ни на протяжении ближайших трех суток сделать это не удается, вынужденно приходится приступать к оказанию помощи в ограниченном объеме - только по неотложным показаниям.
Перечень неотложных мероприятий при тяжелых механических, термических и химических повреждениях глаз, проводимых при невозможности выполнения офтальмохирургической обработки в полном объеме.
- герметизация прободной раны глазного яблока швами или конъюнктивальным лоскутом с освобождением раны от выпавших оболочек и содержимого;
- подшивание оторванного и ушивание разорванного века;
- удаление поверхностных инородных тел из роговицы и из раны;
- секторная конъюнктивотомия (при выраженном хемозе) и некрэктомия у тяжелообожженных;
- повторные обильные промывания конъюнктивального мешка и парацентез передней камеры при тяжелых химических ожогах глаз;
- противошоковые, противовоспалительные, противоинфекционные мероприятия;
- срочная эвакуация в офтальмотравматологический центр раненых с признаками повреждения задних отделов глаза (гемофтальм, вывих хрусталика, внутриглазные инородные тела, разрывы и отслойка сетчатки, начинающийся эндофтальмит).
Хирургическая обработка раненых и обожженных, производимая в первые сутки, называется первичной. В условиях этапного лечения (например, в ВОВ) объем ее обычно ограничивают неотложными мероприятиями. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) в условиях специализированного офтальмотравматологического учреждения ее объем, естественно, выходит за рамки неотложных мероприятий, и по показаниям она проводится в полном объеме. Иногда вынужденная задержка с эвакуацией не позволяет провести хирургическую обработку в первые сутки, и тогда она выполняется на 2-4-е сутки. Такую хирургическую обработку, проводимую уже на фоне начавшегося реактивного воспаления в ране, однако до формирования выраженных грануляций (фибробластических процессов в полости глаза), называют первично отсроченной. Обработка, производимая в еще более поздние сроки, называется вторичной.
При некоторых видах травмы глаза (например, при тяжелых ожогах, при прободных ранениях с повреждением заднего отдела глазного яблока) небольшая отсрочка хирургической обработки может создать хирургу даже определенные преимущества и облегчить решение задачи: четче видеть демаркацию зоны некроза при ожоге, избежать повторных кровотечений из травмированных при ранении сосудов, воспользоваться данными специальных диагностических исследований, выполненных при подготовке к операции, спланировать участие в операции «смежных» специалистов.
По данным хирургов, сочетанные повреждения в современных локальных войнах имеются у каждого третьего раненого.
Среди сочетанных повреждений нередки и повреждения глаз, требующие неотложной специализированной офтальмологической помощи и, следовательно, участия офтальмохирурга, наряду с другими специалистами. Работа специалистов, по опыту многопрофильного госпиталя в Афганистане, может проходить в трех вариантах.
1. Совместное участие двух специалистов при оперативном пособии на смежных областях головы. Таковой является хирургическая обработка ран глазницы с наличием инородных тел в околоносовых пазухах носа, в костном канале зрительного нерва (при трансорбитальном подходе), при повреждении костей глазницы и черепа и (или) челюстно-лицевой области, а также ЛОР-органов. Последовательное участие специалистов, когда после окончания работы одного включается другой, а затем третий и т. д. Такая последовательность может быть предусмотрена накануне операции (во время планирования) или необходимость в ней появляется при обнаружении в процессе выполнения первичной хирургической обработки ран других органов и областей головы.
2. Параллельное участие специалистов при сочетанных повреждениях глаз и других областей тела (кроме головы). Одновременно с работой офтальмохирурга выполняют свои функции травматологи, сосудистые хирурга, урологи, общие хирурги, соответственно, при сочетанных ранениях глаз и конечностей (крупных сосудов, груди, живота, мочеполовой системы).
Неотложная специализированная хирургическая помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями глаз должна производиться в развернутых медицинских отрядах специального назначения (МОСН), многопрофильных госпиталях или больницах, а также в офтальмотравматологических центрах (с привлечением хирургов других специальностей). Перечисленные варианты работы хирургов в этих учреждениях позволяют провести хирургическую обработку в сжатые сроки с исключением необходимости в подготовке к каждой операции (в случае выполнения по отдельности) и в итоге сократить длительность пребывания пострадавшего под наркозом.
Наркоз является ведущим способом обезболивания при выполнении хирургической обработки ран при тяжелых повреждениях. Немаловажно наиболее раннее подключение анестезиологической бригады при поступлении раненого и сопровождение его в предоперационном и послеоперационном периодах. Сразу же в приемном отделении госпиталя анестезиолог должен определить общее состояние всех важнейших систем у пострадавшего и при необходимости направить его в отделение анестезиологии и реанимации для выполнения необходимых процедур по выведению из шока, поднятию функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем организма. После полного проведения этих мероприятий пострадавший доставляется в операционную для оперативного лечения, а затем вновь возвращается в отделение анестезиологии и реанимации для терапии до полного исключения угрожающих жизни состояний. Только после этого пострадавший переводится в соответствующее отделение по ведущему виду повреждения.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
Основные порталы (построено редакторами)