Прободная рана роговицы или склеры с расположением в области ожога 111-1У степени не должна ушиваться. Ее герметизация проводится только путем пластырного закрытия. Наилучшим видом его является пластика по Кунту, т. е. закрытие раны натянутым конъюнктивальным лоскутом (если, конечно, конъюнктива не некротизирована). При некрозе конъюнктивы можно герметизировать рану «пластырем» из высушенной или консервированной иным способом роговицы. Можно использовать и аутослизистую оболочку с губы или со щеки, но в любом случае рану глазного яблока нужно стремиться закрыть. Дальнейшее течение будет зависеть от площади и глубины некроза конъюнктивы, склеры и роговицы. При ограниченном несквозном некрозе, даже при наличии раны, применение правильной тактики позволяет надеяться на сохранение не только глазного яблока, но и тех или иных зрительных функций. Сквозной некроз наружной капсулы глаза на обширных участках делает пока что малоперспективной борьбу за сохранение глаза и его функций. Только искусственное создание анкилосимблефарона («кровавая блефарорафия») в некоторых случаях дает возможность сохранить глазное яблоко.
Второй вид комбинированных радиационных поражений - это загрязнение ожоговых и механических ран РВ. Уровень этого загрязнения может представлять угрозу для жизни вследствие всасывания РВ и развития лучевой болезни от внутреннего облучения. Лечебная тактика при них отличается рядом особенностей:
1) обработку следует проводить в условиях, обеспечивающих радиационную безопасность хирурга и его помощников, в ней должен участвовать специалист-радиолог или, как минимум, нужно выполнять дозиметрический контроль;
2) допускаются повторные промывания ран, а также и иссечение тканей из них с целью снизить уровень загрязнения РВ до безопасного для жизни пораженного; очень важно все стекающие при промывании раны жидкости собирать в какие-либо емкости (тазики и т. п.) и обеспечить последующее захоронение их;
3) если при ранении глаза или глазницы осколки с опасным радиоактивным загрязнением удалить невозможно, допускаются не только энуклеация, но и экзентерация глазницы.
Здесь изложены только основные особенности лечебной тактики начального периода течения комбинированных поражений, уже достаточно хорошо изученных. На практике разнообразие подобных травм очень велико, и многие вопросы их оптимального лечения еще нуждаются в изучении.
СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ
Классификация
В современных условиях повреждения органа зрения, особенно боевые, редко бывают изолированными, чаще всего они сочетаются с повреждениями других органов и анатомических образований человеческого организма. Сочетанным повреждениям также свойствен «синдром взаимного отягощения», и он оказывает утяжеляющее действие на травму. Не правомерно слишком расширять понятие «сочетанные» повреждения, например, для обозначения одновременного ранения (или контузии и т. д.) структур глазного яблока и вспомогательных органов глаза (век, слезоотводящего аппарата, глазницы).
В военно-полевой хирургии (ВПХ) - законодательнице военной терминологии, в том числе и для военной офтальмологии, термином «сочетанные» обозначают повреждение двух и более из следующих 7 анатомических областей человеческого тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности. Такая градация традиционно используется для классификации повреждений на всех этапах лечения раненых, которые предшествуют этапу специализированной медицинской помощи. Когда раненый в голову поступает в специализированное учреждение, становится необходимым более детальное толкование травмы головы. Ведь специализированная помощь таким раненым оказывается различными специалистами (нейрохирург, ЛОР-специалист, офтальмохирург и челюстно-лицевой хирург) в соответствующих по специальности отделениях с использованием специфических методов хирургического и консервативного лечения, инструментария и оборудования. Повреждения отдельных органов или областей головы (ЛОР-органов, органа зрения, черепа и головного мозга, челюстно-лицевой области) могут сочетаться как между собой, так и с повреждениями других областей тела, которые, кроме головы, также включены в основную классификацию. Это нашло отражение и в уточненной общей классификации поражений глаз.
Такой подход, с одной стороны, способствует лучшей организации и проведению более четкого медико-статистического анализа опыта оказания медицинской помощи. В частности, данные о частоте и структуре боевых повреждений органа зрения, возможно, не будут столь пестрыми, как это имело место в период ВОВ 1941-1945 гг. (от 1 до 2 %). С другой стороны, это исключительно значимо в определении тактики лечения пострадавшего, так как четко определяется участие специалистов в соответствии с повреждениями органов и областей головы. Примеры регламентации совместной работы офтальмохирурга и челюстно-лицевого хирурга изложены в работе В. В. Волкова и соавторов «Оказание помощи при сочетанных повреждениях средней зоны лица и глаз» Место лечения пострадавшего с сочетанными повреждениями глаз устанавливается в зависимости от степени тяжести ведущего на момент обследования. Характеристика ведущего и второстепенного поражений глаз представлена в табл. 2.
Таблица 2
Классификация механических повреждений органа зрения
по степени тяжести
Степень тяжести | Клинические проявления | Прогноз для зрения длительность лечения |
Легкая | При ранениях: гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); кровоизлияния под конъюнктиву; инородные тела на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы. При контузиях: подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рваноушибленная рана кожи (без разрыва или отрыва) век и конъюнктивы век, кольцо Фоссиуса – пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика. | Благоприятный (полное восстановление). Практически все возвращаются к труду (в строй) в течение 2-4 недель. |
Средняя | При ранениях: разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока. При контузиях: отек, несквозной разрыв (надрыв) поверхностных и глубоких слоев роговицы, парез внутриглазных мышц, нгадрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки. | Отностельно благоприятный (незначительный ущерб). Большая часть пострадавших, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функций органа зрения, возвращаются к труду (в строй). Лечение в стационаре до 4-6 недель. |
Тяжелая | При ранениях: ранение век со значительным дефектом ткани; прободное (проникающее, сквозное) ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей. При контузиях: понижение зрения более 50 %; рваноушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка. Пропитывание роговицы кровью; тотальная гифема; разрыв (в том числе субконъюнктивальный) склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия; частичный (почти – или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; переломы костей глазницы. | Сомнительный (значительный ущерб). Небольшая часть пострадавших возвращается к труду (в строй). Лечение более 2 месяцев. |
Особо Тяжелая | При ранениях: отсутствие зрения (0), прободное ранение – разрушение глаза. При контузиях: отсутствие зрения (0); размозжение глазного яблока, отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва. | Неблагоприятный из-за полной необратимой утраты зрительных функций. Стационарное лечение на протяжении многих месяцев. Инвалидность. |
В соответствии с вышеизложенным при наличии комбинированного и сочетанного поражений диагноз должен включать указания и на повреждающий фактор, и на область повреждения: «Сочетанно-комбинированное термомеханическое (или ТМ) поражение глаз тяжелой степени лица и глаз».
После общей части, имеющей исключительное значение в определении характера поражения и, следовательно, причастных специалистов, места и первоочередности лечения, должна приводиться соответствующая характеристика уточненного диагноза вида повреждения глаз: ранения, контузии, ожога. Наряду с этим, необходимо учитывать, что изолированные или сочетанные повреждения глаз могут быть множественными при наличии двух или более повреждений вспомогательных органов глаза и (или) глазного яблока.
Данная классификационная градация имеет исключительно важное значение для офтальмохирурга, так как нацеливает его на обработку не одной, а нескольких ран (соответственно, и на поиск нескольких инородных тел).
Учитывая относительность и в то же время необходимость единых классификационных градаций при проведении медико-статистических исследований, особенно в целях преемственности лечения, представляем унифицированное, проверенное временем и адаптированное к диагнозу распределение клинических проявлений в зависимости от степени тяжести повреждений глаз и длительности лечения. Классификация повреждений разработана на основе общей классификации поражений органа зрения, предложенной В. В. Волковым классификации травм органа зрения, разработанной Б. Л.Поляком.
При формулировании уточненного диагноза, наряду с данными табл. (клинические проявления), следует учитывать следующие дополнения по ранениям глаз.
Непрободное роговичное (лимбальное, склеральное) ранение может быть с наличием инородного тела.
Прободные ранения подразделяются соответственно на три категории:
1) проникающее роговичное (лимбальное, склеральное) ранение с частичной (субтотальной или тотальной) гифемой, разрывом (ущемлением, отрывом) радужки, травматической катарактой или сме
щением хрусталика, частичным (почти - или тотальным) гемофтальмом, разрывом (отрывом у зубчатой линии) и отслойкой сетчатки, выпадением содержимого, ущемлением в ране оболочек, и наличием магнитного (немагнитного, с не установленной магнитностью) внутриглазного инородного тела в хрусталике (стекловидном теле, вколоченного в оболочки глаза)
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
Основные порталы (построено редакторами)