Головная боль напряжения у лиц пожилого возраста (распространенность, клинические, нейропсихологические и инструментальные исследования) (стр. 4 )

Коморбидные расстройства	Пациенты с ГБН	Группа контроля (n=53)
Группа в целом (n=120)	ЭГБН (n=61)	ХГБН (n=59)
Алгические проявления: - артралгии - боли в шее (ШМФБС) - боли в пояснице	21,7* 12,5* 8,3	14,8 9,8 6,6	28,8∆ 15,3∆ 10,2∆	13,2 3,8 7,5
Головокружение Несистемное головокружение головокружениеголовокружение	20,8*	14,7	27,1∆	13,2
Астения	60,0*	42,6	78,0∆	32,1
Эмоциональные нарушения: - тревожные нарушения - фобические расстройства - депрессия -смешанное тревожно-депрессивное расстройство	35,0* 9,2, * 52,5* 11,7**	37,7 8,3 47,5 9,6	32,2 11,9∆ 61,0∆ 13,6 ∆	22,6 3,8 35,8 3,8
Нарушения сна	46,7*	31,1	62,7∆	28,3

Коморбидные болевые синдромы различной локализации отмечались у 51,7% пожилых больных с ГБН (у 39,3% пациентов с ЭГБН, у 64,4% – с ХГБН). Как следует из приведенных в табл. 2 данных, в структуре коморбидных болевых синдромов преобладали артралгии и шейный миофасциальный болевой синдром – ШМФБС, которые у пациентов с ГБН встречались достоверно чаще, чем у пожилых лиц контрольной группы (соответственно 13,2% и 3,8%; p<0,05). У больных с хронической формой ГБН представленность артралгий (28,8%) и ШМФБС (15,3%) была выше, чем у пациентов с ЭГБН (соответственно 14,8% и 9,8%; p<0,05). Интенсивность суставных болей была умеренной (6,8±0,2 балла), достоверных различий в интенсивности болей у пациентов с ЭГБН (6,3±0,2 балла) и ХГБН (7,2±0,3 балла) не выявлено.

ШМФБС, характеризующийся наличием локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидных мышцах, проявлялся типичными зонами боли в области шеи, затылка, надплечий или лопаток. Интенсивность шейных болей у больных с хронической ГБН была выше, чем у пациентов с ЭГБН (соответственно 6,4±0,3 и 4,2±0,1 балла; p<0,05).

Причиной периодически повторяющихся болей в нижней части спины у 8,3% больных с ГБН был поясничный миофасциальный болевой синдром (ПМФБС) с вовлечением квадратной мышцы поясницы, мышцы, выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышц и мышц-вращателей поясницы, а у 5,8% больных – вертеброгенный фактор (артроз фасеточных суставов с нестабильностью ПДС). Средняя интенсивность поясничных болей у пациентов с обеими формами ГБН не имела значимых различий (соответственно 6,4±0,3 балла и 5,2±0,1 балла; p>0,05).Полученные данные в целом подтверждают данные других исследователей о частом сочетании различных болевых проявлений у пожилых лиц (, 2006; Kanner R., 2003).

Головокружения имели место у 25 (20,8%) обследованных больных с ГБН (чаще с хронической формой заболевания), что превышало показатель представленности этого синдрома в контрольной группе пожилых лиц (13,2%). Головокружения характеризовалось большим клиническим полиморфизмом – от истинного (системного) до различных ощущений, отражающих нарушения походки, равновесия, расстройство эмоциональной сферы и обозначаемых термином «несистемное головокружение» или "псевдоголовокружение". Наиболее часто у пациентов с ГБН, наблюдались 2 варианта несистемного головокружения – психогенное фобическое (8,3%) и постуральное (5,0%).

Эпизоды психогенного головокружения отмечались у пожилых пациентов с тревожно-депрессивными и/или конверсионными нарушениями и признаками вестибулопатии с детского или подросткового возраста. Приступы провоцировались психогенными факторами (стрессы и конфликты), вынужденной напряженной умственной или физической работой, длительным пребыванием в душном помещении или в транспорте и проявлялись субъективными ощущениями нарушения равновесия, неустойчи­вости при стоянии и ходьбе, которые возникали вне зависимости от по­ложения тела и описывались как неопределенное чувство «пока­чивания окружающих предметов», «колебания пола или почвы под ногами», «проваливания в ямы» и др.

Фобическое постуральное головокружение наблюдалось у пожилых женщин с наличием психастенических черт и вестибулопатии. «Головокружение» возникало в определен­ной ситуации – при подъеме в кабине лифта, ходьбе по лестнице или высокому мосту через реку, в транспорте, магазине или другом многолюдном месте и проявлялось ощущениями неустойчивости с изменением походки (дисбазия в виде осторожного замедленного передвижения вдоль стены или другой опоры), чувством «дурноты», предчувствием возможного падения и сопровождалось тревогой и вегетативными симптомами (побледнение лица, сердцебиение, потливость, учащенное и поверхностное дыхание). Интенсивность этих двух видов «голово­кружений » была средней – 1-2 балла; длительность варьировала от нескольких минут до 3 ч. в зависимости от эмоционального состояния пациентов, приступы повторялись под влиянием провоцирующих факторов.

Несистемное ортостатическое головокружение выявлено у 3,3% пациентов с ГБН старше 60 лет со склонностью к повышению АД, Они считали ГБН индикатором повышения АД и в период боли принимали антигипертензивные препараты в неадекватной, часто завышенной дозе без предварительного измерения АД. Головокружение, которое возникало при вставании с постели и снижении систолического АД по сравнению с привычным уровнем на 10-15 мм рт. ст., характеризовалось развитием постуральной неустойчивости при стоянии и ходьбе с ощущением смещения окружающей обстановки; у одного пациента рамках липотимического состояния отмечались чувство дурноты и слабости в ногах, которые не сопровождались потерей сознания, падением или появлением очаго­вой неврологической симптоматики.

Системное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (идиопатическая форма), основу которого составляют возрастные дегенеративные процессы в лабиринте (, 2001; , , 2005), имело место у 4,2% пожилых больных с ГБН (в подгруппе ЭГБН – у 3,3%, в подгруппе ХГБН – у 5,1%, в контроле – у 3,7%). Оно проявлялось короткими (от нескольких секунд до нескольких минут), но интенсивными (2-3 балла) приступами иллюзии движения окружающих предметов при изменении положения головы и туловища.

Полиморфизм головокружений у пожилых больных с ГБН может отражать многофакторность их патогенеза. Одним из важных факторов считается развитие у пожилых множественной сенсор­ной недостаточности вследствие возрастных изменений проприоцептивной чувствительности, вес­тибулярного аппарата и сни­жения зрения, что может приводить к головокружению ( 1997; Brandt T., 2000). Дефицит афферентации у пожилых связывают как с возрастными изменениями рецепторного аппарата и нервной ткани при старении, так и с нарастающими нейротрансмиттерными расстройствами ( и соавт., 2005; , 2005; , 2005). Вероятно, патогенетически значимы и тревожно-депрессивные расстройства у больных с ГБН, так как известно (, , 2003), что эти расстройства приводят к снижению пластичности нервных клеток и, как следствие, к морфологическими изменениями в веществе мозга, в том числе в структурах, контролирующих равновесие и походку (лобная кора). В симптомообразовании участвует и конституциональная неполноценность вес­тибулярного аппарата (, 2003).

Астенические нарушения. По MFI-20 астенические расстройства выявлены у 60,0% больных с ГБН и у 32,1% пожилых лиц контрольной группы (p<0,05). Представленность астении была выше у больных с ХГБН по сравнению с эпизодической (соответственно у 78,0% и у 42,6%; p<0,05). По клиническим характеристикам астенические проявления у пожилых больных с ГБН приближалась к смешанной психогенно–органической астении (подрубрики F06.6 и F48.0 МКБ-10). Уровень астении у больных с ХГБН (14,7±1,3 балла) превышал аналогичный показатель контроля (11,2±1,2 балла), что могло отражать у них наличие функциональной недостаточности структур мозга и нейротрансмиттерных систем, ответственных за уровень мозговой активации и активно влияющих через многочисленные нейрофизиологические связи на физическую и психическую активность человека (, 1998, 2002).

Эмоциональные нарушения. Тревожные расстройства по критериям МКБ-10 выявлены у 35,0% обследованных пожилых больных с ГБН (у 37,7% пациентов с ЭГБН, у 32,2% больных с ХГБН), а также у 22,6% лиц контрольной группы (p<0,05). Спектр тревожных расстройств у больных с ГБН включал субсиндромальную тревогу (16,7%), генерализованное тревожное расстройство (12,5%) и фобические проявления (5,8%).

«Субсиндромальная тревога», проявляющаяся симптомами повышенной тревожности (чрезмерные опасения, беспокойство по мелочам, легко возникающее волнение, затруднение при засыпании или прерывистый сон), число и/или длительность которых были недостаточными для диагностики патологической тревоги, выявлены у 16,7% больных с ГБН и у 15,1% пожилых лиц в группе контроля (p>0,05).

Патологическая тревога (генерализованное тревожное расстройство) диагностирована у 12,5% больных с ГБН (у 9,8% пациентов с эпизодической и у 15,3% с хронической формой; p<0,05). Она характеризовалась постоянным волнением в связи с предстоящими событиями или их последствиями, двигательным беспокойством (суетливость, тремор, неловкость движений), вегетативной гиперактивацией (тахикардия, ощущения сухости во рту при волнении), повышенным уровнем бодрствования (затруднения засыпания, прерывистый сон, раздражительность) и длительным (более 4 нед) волнообразным и рецидивирующим течением.

Фобические проявления (тревога, связанная с определенными ситуациями) обнаружены у 9,2 % больных с тревожными расстройствами (у 6,6% пациентов с ЭГБН и у 11,9% больных с ХГБН) при 3,8% в контрольной группе (p<0,05). Наиболее часто отмечались нозофобии – кардиофобии, онкофобии, инсультофобии (4,2%), агорафобия (4,2%), реже страх высоты (2,5%). Панических тревожных расстройств у обследованных пожилых больных не наблюдалось.