Головная боль напряжения у лиц пожилого возраста (распространенность, клинические, нейропсихологические и инструментальные исследования) (стр. 7 )

При транскраниальном ДС у больных с ХГБН выявлено снижение пиковой скорости кровотока в СМА и ПМА (0,49±0,20 м/с и 0,43±0,19 м/с соответственно) по сравнению с пациентами с ЭГБН (0,94±0,15 м/с и 0,71±0,16 м/с соответственно), а также показателей конечной диастолической скорости кровотока в этих артериях, что указывало на наличие церебральной ангиодистонии, более выраженной при ХГБН. Показатели усредненной по времени максимальной скорости кровотока при исследовании СМА, ПМА, ЗМА, ПА у больных с ГБН особенно с хронической формой заболевания, были ниже, а индекс периферического сопротивления выше, чем у сверстников в контрольной группе, что могло отражать степень инволюционных изменений и фиброзно-склеротической перестройки артериол. При нагрузочных пробах выявлено уменьшение реактивности СМА на гипо - или гиперкапнию, свидетельствующие о снижении функциональных возможностей ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока у пациентов с ГБН.

При исследовании венозного кровотока в среднем сегменте базальной вены (вена Розенталя) и прямом синусе у 29,4% пациентов с ЭГБН и у 36,8% больных с ХГБН отмечено увеличение ЛСК в вене Розенталя в среднем до 0,15-0,16 м/с (норма 10 м/с). В прямом синусе увеличенные показатели линейной скорости кровотока до 30-34 м/с (норма 25 м/с) выявлено у 32,3% пациентов с ЭГБН и у 47,4% больных с ХГБН.

Учитывая значение югулярного (через яремные вены) пути оттока венозной крови, проводили ангиосканирование внутренней яремной вены (ВЯВ) с определением (в мм) диа­метра нижних луковиц ВЯВ. Выявлено достоверное расширение нижних луковиц ВЯВ (норма не > 10 мм) у 52,6% больных с ХГБН (в среднем 1,95 мм) и у 29,4% пациентов с ЭГБН.

Таким образом, у значительной части обследованных больных с ГБН установлено повышение показателей ЛСК в вене Розенталя и в прямом синусе в сочетании с нарушением югулярного венозного оттока, что, по нашему мнению, формирует определенный допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока из полости черепа у больных с ГБН. Клиническая значимость этого паттерна подтверждается наличием корреляции между показателями ЛСК по глубоким венам и цефалгическим индексом (ЦИ), отражающим частоту и интенсивность эпизодов ГБ (r=0,54), а также между диаметром нижней луковицы ВЯВ и ЦИ (r=0,48).

Таким образом, у пожилых пациентов с ГБН, особенно с хронической формой заболевания, выявлены нарушения артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики, которые могут иметь определенное патогенетическое и клиническое значение.

Результаты нейровизуализационного исследования

Магнитно-резонансная томография головы проведена 45 больным (18 мужчин и 27 женщин в возрасте от 55 до 74 лет, средний возраст 65,6±2,6 г); у 21 из них диагностирована частая эпизодическая, у 24 – хроническая форма ГБН. Группе пациентов (17 человек) проведена магнитно-резонансная ангиография (МРА). У всех пожилых больных с ХГБН при МРТ выявлены патологические изменения структуры головного мозга в виде изменения плотности белого вещества (лейкоареоз) и признаков мягкой, реже умеренной наружной и/или внутренней атрофии. По локализации различали передний ЛА (вокруг передних отделов тел и передних рогов боковых желудочков), задний (вокруг задних рогов) и боковой (преимущественно вокруг средних отделов тел боковых желудочков).

Передний ЛА (вокруг передних отделов тел и передних рогов боковых желудочков) преобладал у больных с ГБН с наличием артериальной гипертензии (АГ). У больных с ГБН без АГ локализация ЛА была разнообразной. Средний балл ЛА у больных с ХГБН был выше, чем у пациентов с ЭГБН. Средний балл переднего ЛА коррелировал с суммарным показателем шкалы Тиннети (r=0,56), баллом БТЛД (r=0,51), уровнем депрессии (r=0,46) и цефалгическим индексом (r=0,47).

Таким образом, изменения белого вещества в передних отделах мозга чаще выявляются у пациентов с ХГБН, имеющих АГ. Клиническое значение переднего ЛА у больных с ГБН подтверждается наличием его взаимосвязей с показателями когнитивной, эмоциональной сферы, цефалгичеким индексом, отражающим частоту и интенсивность эпизодов ГБН.

Индексы передних рогов и тел боковых желудочков при обеих формах ГБН не имеют статистических различий, за исключением индекса тел боковых желудочков, который у обследованных пациентов с ХГБН (38,4) превышал возрастную норму (22,6-26,0), что могло свидетельствовать о внутренней гидроцефалии. Однако данный индекс не коррелировал ни с одним функциональным показателем. При обеих формах ГБН МРА выявляла сосудистые изменения в виде вариантов развития Виллизиева круга за счет отсутствия задних соединительных артерия с 2-х сторон, гипоплазии или аплазии позвоночных артерий. Все изменения сосудов головного мозга чаще выявлялись при ХГБН (20,8%), чем при ЭГБН (9,5%), что может указывать на их определенную роль в хронизации головной боли.

Таким образом, результаты проведенных инструментальных исследований и корреляционного анализа могут указывать на патогенетическую значимость структурно-морфологических изменений вещества головного мозга в формировании и хронизации ГБН и некоторых коморбидных нарушений у пожилых лиц. Это обосновывает целесообразность использования высокоинформативных нейровизуализационных и ультразвуковых методов при обследовании пожилых больных с хроническими головными болями, а также дополнительного включения в комплекс лечения пациентов с ГБН препаратов сосудисто - метаболического и нейротрофического действия.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность головных болей напряжения в популяции пожилых лиц одного из центральных регионов России (Тверская область) составляет 43,1%. ГБН чаще встречаются у пожилых женщин (47,5%), чем у мужчин (37,3%). В структуре ГБН представленность эпизодической формы составляет 23,3%, хронической – 17,1%.

2. Одним из факторов, способствующих развитию и хронизации головных болей напряжения у пожилых, является высокий уровень хронического психосоциального стресса (>110 баллов по шкале Холмса-Рея). Средний уровень ПСС у больных с хронической ГБН (146,36±9,17 балла) достоверно выше, чем у пациентов с эпизодической формой заболевания (117,45±4,95 балла). Пожилые женщины с ГБН по сравнению с мужчинами характеризуются достоверно более высоким показателем ПСС (соответственно 151,44±12,46 и 130,25±13,48 балла).

3.Клинические характеристики ГБН у пожилых лиц отличаются рядом особенностей, к которым относятся: дебют в зрелом возрасте; соматическая отягощенность и полиморбидность пациентов; выраженный полиморфизм алгических проявлений, частая «нестандартная» субъективная характеристика боли, отличная от таковой в молодом и среднем возрасте; изменчивая интенсивность и длительность болевых приступов; слабая выраженность сопровождающих симптомов и высокая представленность коморбидных расстройств.

4. Наиболее частыми коморбидными расстройствами у пожилых больных с ГБН являются астения (60,0%), депрессия (52,5%), нарушения сна (46,7%), алгические проявления различной локализации (21,7%), головокружения (20,8%). Астенические нарушения соответствуют признакам смешанной психогенно – органической астении (подрубрики F06.6 и F48.0 МКБ-10); депрессивные расстройства представлены «субсиндромальной» и клинически манифестной депрессией (депрессивный синдром); нарушение ночного сна характеризуется сочетанием различных пресомнических, интрасомнических и постсомнических расстройств; среди алгических проявлений доминируют артралгии, шейные и поясничные миофасциальные болевые синдромы; основными типами головокружений являются несистемное психогенное и фобическое постуральное.

5. Хроническая ГБН у пожилых пациентов отличается от эпизодической формы возрастом дебюта, высоким индексом полиморбидности пациентов, преобладанием «нестандартных» качественных характеристик боли по описаниям больных, высокой частотой и длительностью болевых эпизодов, редкостью и слабой выраженностью сопровождающих головную боль симптомов (анорексия, фоно - и фотофобии); наличием более частых и выраженных коморбидных расстройств.

6. Неврологический статус пожилых больных с ГБН при отсутствии очаговых симптомов поражения головного мозга характеризуется наличием признаков "доброкачественно­го" старения (100%), легких нарушений двигательной активности по шкале Тиннети (53,6%), умеренного мышечно-тонического синдрома (47,1%), вегетативной (96,7%) и когнитивной дисфункции (56,6%).

7. По данным нейропсихологического тестирования, когнитивная дисфункция у пожилых больных с ГБН представлена нарушениями устойчивости внимания, быстроты реакций, скорости образования ассоциаций и речевой продукции, ухудшением мнестических функций, отражающими изменения нейродинамических процессов, а также наличием дизрегуляторной составляющей когнитивных нарушений, проявляющейся затруднениями при реализации сложных программ (пробы «динамический праксис», «реакции вы­бора», «рисунок»). В структуре когнитивной дисфункции у больных с ГБН преобладают легкие когнитивные нарушения – ЛКН (36,3%). Представленность синдрома умеренного когнитивного расстройства (УКР) составляет 20,5%, он чаще обнаруживается у больных с хронической ГБН в возрасте 65 лет и старше.

8. Для пожилых пациентов с ГБН характерно наличие допплерографических признаков церебральной ангиодистонии, снижения цереброваскулярной реактивности и нарушения венозного оттока из полости черепа, представленность и выраженность которых преобладают у больных с хронической формой заболевания. Выявленный допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока у пациентов с ГБН включает повышение линейной скорости кровотока в глубокой венозной системе мозга (вена Розенталя, прямой синус) в сочетании с увеличением диаметра нижних луковиц внутренних яремных вен. У больных с хронической формой ГБН показатели венозного оттока коррелируют с величиной цефалгического индекса, отражающего частоту и интенсивность болевых эпизодов.

9. Патологические изменения структуры головного мозга, характеризующиеся наличием лейкоареоза и признаков легкой или умеренной церебральной атрофии, выявляются у 42,3% больных с ГБН. Наибольшее клиническое значение имеет передний лейкоареоз (вокруг передних отделов тел и передних рогов боковых желудочков), который чаще выявляется у больных с хронической формой ГБН, имеющих артериальную гипертензию. Патогенетическое значение ЛА в формировании ГБН и коморбидных нарушений подтверждается наличием его взаимосвязей с цефалгичеким индексом, а также показателями эмоциональной и когнитивной сферы.