Хронический панкреатит: современное состояние проблемы (стр. 2 )

КЛАССИФИКАЦИИ

Единой общепринятой классификации ХП нет. Ранее широкую известность получила довольно удобная в клинической работе классификация (1980). В последнее время нередко используется (особенно в научной литературе) международная Марсельско-Римская классификация. Однако необходимость изучения морфологии ПЖ ограничивает ее широкое использование. Как своеобразный компромисс, предложена классификация , в которой делается попытка приблизиться к суждению о морфологическом типе ХП по данным лучевых методов исследования (УЗИ и КТ). В иностранной литературе для схожих целей используется Кембриджская классификация. Этиологическую классификацию Т1САК-0 см. в разделе «Приложения».

По клиническому проявлению (по . 1980):

1. Рецидивирующий ХП (периоды рецидивов с резкими болями сменяются периодами ремиссии).

2. Болевой ХП (с постоянным болевым синдромом). -

3. Псевдоопухолевой или псевдотуморозный ХП (проявля­ющийся механической желтухой).

4. Латентный, или безболевой (манифестирует внешнесекре-торной, реже - внутрисекреторной недостаточностью).

5. Склерозирующий ХП (обычно исход других форм, проявляется выраженной недостаточностью ПЖ).

Марсельско-Римская международная классификация (1987-89):

1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках

поджелудочной железы. Встречается в 49-95%, имеет два подварианта - с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями - обычно при наследственном ХП.

2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция панкреатического протока или фатерова соска камнем, опухолью, при стриктуре соска и т. д.).

3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный ХП. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы.

4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

Клиническая классификация, поданным КТ и УЗИ (ХазановЛИ. и соавт. 1997)**:

1. интерстициальный ХП

2. паренхиматозный ХП

3. фиброзно-склеротический ХП

4. гиперпластический ХП

5. кистозный ХП

• Характеристика основных форм ХП (по классификации и соавт, 1997):

Интерстициальный (отечный, подострый). По выраженности клинических симптомов приближается к острому, но длится боле 6 месяцев. Кроме выраженных болей, нередко имеется тошнота и рвота. У 80-90% повышается активность амилазы. При УЗИ и КГ определяется умеренное увеличение размеров ПЖ и неоднородность ее структуры. Нередко обнаруживаются изменения окружающей ПЖ клетчатки, связанные с воспалительной ин­фильтрацией. У 10% изменений на КГ и УЗИ не обнаруживают. Осложнения - у 30-40%.

Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП. Эта форма отличается частыми обострениями, иногда несколько раз в год. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном ХП, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75-80% больных) и не столь значительно. По данным УЗИ и КТ, контуры и размеры железы мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных) клинический вариант панкреатита. Он сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. При прекращении влияния этиотропных факторов, в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП. У большей части больных диспепсический и, особенно, болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны, относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыво­ротке крови и моче не соответствует выраженности этих синдромов. По данным УЗИ и КТ, ПЖ обычно не увеличена, а у части больных уменьшена. Она теряет характерную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное значительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Нередко визуализируется расширенный проток ПЖ. Фиброзно-склеротический вариант

встречается примерно у 15% стационарных больных ХП. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.

Кистозный ХП. Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабильно определяемых при УЗИ кист на фоне ХП придает определенное своеобразие клинической картине, что позволяет выделить его как особый вариант. При УЗИ и КГ чаще определяются увеличение ПЖ, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило, заполненных жидкостью. У значительной части пациентов крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6-10 % стационарных больных ХП. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения. Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самые выраженные из всех вариантов ХП гиперамилаземию и гиперамилазурию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную ПЖ. В период ремис­сии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП. Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение ПЖ, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы. Именно с таким диагнозом эти больные часто поступают в стационар. При УЗИ и КГ обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела ПЖ (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая: очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Нередко визуализируется расширенный крупный проток ПЖ. Расширение и концентрическое сужение крупного протока подтверждаются при эндоскопической ретроградной панкреатографии. Этот вариант заболевания встречается у 4-6% ста­ционарных больных ХП. В таких случаях ХП протекает тяжело. Почти у 70% больных развиваются осложнения.

Кембриджская классификация признаков ХП поданным ЭРПХГ. УЗИ и КТ*** Стадии:

• Вероятный панкреатит.

• Хронический панкреатит (легкий, среднетяжелый, тяжелый)

•** описание критериев дано в разделе «Приложения»

По течению

• Легкое течение - редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ нарушены незначительно. Вне обострений самочувствие больных удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. Нормальная копрограмма.

• Сред нетяжелое течение. Обострения 3-4 раза в год с типичным длительным болевым синдромом, с признаками панкреатической гиперферментемии. Умеренные нарушения функций внешней и внутренней секреции.

• Тяжелое течение - непрерывно рецидивирующее течение, упорные боли, выраженные диспептические нарушения, панкреатические поносы, панкреатогенный диабет, прогрессирующее течение, внепанкреатические обострения.

КЛИНИКА

Клиника ХП укладывается в 4 основных синдрома:

1 Болевой.

2. Диспептический.

3. Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).

4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).

Боли Около 1/4 заболеваний протекает бессимптомно, особенно в начальном периоде. Затем появляется боль в верхней половине живота, которая нередко многие годы служит единственной жалобой больного. Спустя 3 - 10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, свя­занные с ней, диспепсический синдром и стеаторея. Несколько раньше (не у всех больных!) резко снижается толерантность к углеводам, появляются кальцинаты в железе. Подобная закономерность наблюдается не всегда.

Боль в левом подреберье и особенно опоясывающего характера принято относить к патогномоничным признакам хронического панкреатита, однако в действительности она встречается не более чем у 30—35% больных. Не менее часто она отмечается и в правом подреберье. Как правило, боль локализуется в глубине живота и иррадиирует вверх и назад. Чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается так называемая сфинктерная боль, связанная с патологическими изменениями сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает рано — в процессе еды, нередко имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных шипучих напитков (шампанское, газированная вода и др.), крепленых вин, острых приправ. Нередки голодные боли, возникающие через 4—6 ч после еды, а иногда и утром, связанные с выраженной дискинезией двенадцатиперстной кишки.

Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.

Причины и механизмы болей:

1. Острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и растяжение капсулы);

2. Обструкция и повышение давления в панкреатическом и желчных протоках;

3. Дисфункция сфинктера Одди;

4. Периневральное воспаление;

5. Солярит (раздражение солнечного сплетения);

6. Воспаления париетального листка брюшины;

7. Псевдокисты с перифокальным воспалением;

8. Дискинезия и сдавливание 12-перстной кишки;

9. Парез поперечно-ободочной кишки.

Группа диспепсических жалоб при ХП включают изжогу, тошноту, рвоту, порою неукротимую (не приносящую облегчения). отрыжку. Многие из этих жалоб связаны с сопутствующими функциональными поражениями органов ЖКТ. Больных может беспокоить упорный метеоризм (связанный как с нарушением переваривания пищи, так и паретическими нарушениями кишечника).

Диспепсический синдром можно разделить на две основные группы признаков. Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Вторая группа признаков также связана с внешнесекреторной недостаточностью железы — неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом и снижением массы тела. Чаще наблюдается кратковременный понос (1—5 дней), прекра­щающийся с применением диеты и ферментных препаратов. Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности (чаще во втором десятилетии болезни) появляются полифекалия и жирного вида стул.