Хронический панкреатит: современное состояние проблемы (стр. 4 )

В крови уровень амилазы увеличивается уже через 2 часа от воспаления (обострения ХП), и обычно держится повышенным 2-3 дня. При однократном исследовании частота обнаружения гилерамилаземии около 40%, поэтому рекомендуется исследовать фермент не менее 3 раз: сразу при поступлении пациента и еще не менее 2 раз (особенно на высоте болей, после проведения ФГДС). При неоднократном исследовании для диагностики поражения ПЖ чувствительность метода амилаземии 75-90%, специфичность -20-60%.

Следует особо подчеркнуть, что обострения (даже значительные) ХП могут не сопровождаться повышением уровня амилазы в крови. Обычно это связано с тем, что, по мере течения панкреатита, все большая часть ацинарных клеток погибает, и при очередных обострениях суммарного количества оставшихся клеток может оказаться недостаточным для достижения гиперамилаземии («выгорание» поджелудочной железы). Кроме того, в некоторых случаях отмечается ложноотрицательный ответ. Например, если панкреатит связан с дислипидемией (см. главу «Этиология»), высокий уровень липидов крови может полностью маскировать повышенный уровень амилазы.

Основные причины амилаземии

А. Связанные с поджелудочной железой (панкреатит, рак поджелудочной железы, травма, проведенная ЭРПХГ и т. д.).

Б. Связанные с поражением органов ЖКТ и соседних органов (перфорация желудка, кишки, инфаркт брыжейки, кишечная непроходимость, острый аппендицит, эктопическая беременность, опухоли и кисты яичников).

В. Не связанные с органами ЖКТ: поражение слюнных желез (травма, паротит, опухоли и т. д.), опухоль легкого, черепно-мозговая травма, ожоги, диабетический ацидоз.

В отношении большей или меньшей диагностической значимости определения амилазы в моче (диастазы), по сравнению

с определением ее в крови, мнения специалистов расходятся. В любом случае, отмечены довольно четкие корреляционные связи между степенью повышения уровня амилазы в этих двух биологических жидкостях. Метод определения диастазы мочи более удобен, так как не требует получения венозной крови. Следует, однако, учитывать, что при нарушении функции почек данные теста на диастазу мочи могут искажаться.

Нормальные показатели уровня амилазы

Метод определения	Нормативные показатели амилазы
сыворотка крови	моча
Вольгемута	До128ед	До128ед
Смита-Роу	80-140 ед	400 ед
Сомоджи-Генри	60-160 ед	70-275 ед

• Считается, что, по сравнению с определением амилазы, определение уровня липазы в крови более специфичнее, так как данный фермент продуцируется только ПЖ. Если амилаземия обычно указывает на циркуляторные нарушения железы, то липаземия - на тяжелый процесс с некрозом. По сравнению с амилазой, уровень липазы повышается медленнее. Пиковых значений при обострении ХП концентрация липазы в крови достигает к 3-4 суткам, держится до 10 суток. Еще более специфичным является определение трипсина в сыворотке крови.

Лабораторная диагностика ХП

Оценка экскреторной функции поджелудочной железы.

В сутки поджелудочная железа в норме выделяет 1,5—2,5 л водянистой изоосмотической щелочной (рН 8,0—8,5) жидкости, высокий рН которой обусловлен большим содержанием бикарбоната — 100—125 ммоль/л. Другой компонент панкреатического сока — ферменты (вернее, около 20 ферментов и зимогенов) играют ключевую роль в переваривании в кишечнике белков, жиров и углеводов.

Для предварительной оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы используют данные копрограммы: стеаторею (выделение с калом более 7—9 г жира при пребывании больного на рационе, содержащем 100 г жира. В сравнительно нетяжелых случаях хронического панкреатита стеаторея наблюдается в 30—35%, при тяжелом течении (особенно при кальцинирующем варианте) — в 65—75%). Оценка полифекалии (масса кала превышает 400 г, результаты достоверны лишь при ежедневном взвешивании кала в течение 3 сут) технически неудобна, и невысокая чувствительность метода препятствуют широкому распространению.

Оценка функции с помощью тестов:

Лундт-тест основан на способности специальной смеси вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина — гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Для проведения теста используют дуоденальный зонд с двумя обтураторами, позволяющий получить панкреатический сок с относительно небольшими примесями. В момент, когда зонд достоверно находится в двенадцатиперстной кишке после завершения рефлекса желчного пузыря, при неокрашенном содержимом двенадцатиперстной кишки больной выпивает смесь следующего состава: соевого масла 13 г (или 15-18 г оливкового масла), молочного порошка 15 г, глюкозы 45 г, фруктового сиропа 15 мл, дистиллированной воды до 300 мл.

Дуоденальный сок собирают на протяжении 2 ч. Сюда входят 30 мин до введения раздражителя (определение базальной секреции секретина и панкреозимина) и 90 мин после введения раздражителя (определение стимулированной секреции).

Секретин-панкреозиминовый тест. Физиологические основы теста и частично механика выполнения представлены в описании Лундт-теста. Секретин производится S-клетками преимуще­ственно проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, чаще в ответ на закисление кишки (при рН 4,5 и ниже). На поступление секретина железа реагирует секрецией большого объема сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами.

Холецистокинин (панкреозимин) секретируется клетками двенадца­типерстной кишки, расположенными несколько глубже S-клеток, чаще в ответ на жиры и белки пищи. На поступление панкреозимина железа реагирует секрецией небольшого объема сока, богатого фер­ментами и бедного бикарбонатом. Доза панкреозимина — 1 ЕД/кг массы тела.

Вместо панкреозимина нередко используют гормон церулеин (доза 75 нг/кг), действующий сходно с панкреозимином. После введения гормона (панкреозимина или церулеина) исследование продолжают 40 мин. Далее вводят секретин из расчета 1 ЕД/кг массы тела. Последующее исследование дуоденального содержимого проводят в течение 80 мин.

Нормальные показатели панкреозимин-секретинового теста по (1982):

0бьем секреции 184±19 мл/ч

Концентрация бикарбонатов 85±16 ммоль/л или 15±3 ммоль/ч

Активность амилазы 111±11 нкат/кг

Активность липазы 61 ±10 нкат/кг

Активность трипсина 4,9 нкат/кг

В начальной стадии хронического панкреатита увеличение объема секреции при нормальной или лишь несколько сниженной продукции бикарбонатов. При прогрессировании болезни начинает снижаться продукция бикарбонатов и лишь в далеко зашедших случаях отчетливо снижается активность собственно ферментов. В противоположность этой закономерности при опухоли железы чаще наблюдается отчетливое снижение объема секреции. При этом содержание бикарбонатной щелочности и активности ферментов в объеме секрета может быть как сниженным (что наблюдается также при особо тяжелых формах хронического панкреатита), так и нормальным.

ПАБК-тест (PABA-test) основан на приеме внутрь 1-2 г трипептида парааминобензойной кислоты, причем в 1 г этого веществ содержится 340 мг парааминобензойной кислоты. Тест — вещество с помощью хемотрипсина расщепляется в тонкой кишке. Процент отщеп­ления парааминобензойной кислоты улавливается по выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 ч. Сульфаниламиды, мясные консервы, брусника искажают результаты исследования так же как прием панкреатических ферментов.

В норме за 8 ч с мочой выделяется не менее 50% принятой парааминобензойной кислоты.

Выше перечисленные тесты являются малоинформативными и достаточно субъективными.

В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение активности панкреатической эластазы-1.

Панкреатическая эластаза – 1 – это фермент поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Концентрация Е1 в дуоденальном соке – 4-6% от общего белка.

Е1 стабильна при хранении образцов кала: при +4-8 0 С до 3-х дней; при -20 0С – до 1 года.

В отличие от других методов диагностики внешнесекреторной функции определение Е1 в кале имеет следующие преимущества:

- Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной железы;

- Е1 – самый стабильный фермент при транзите по кишечнику и его количество в кале в 5-6 раз выше, чем в дуоденальном соке и концентрация Е1 отражает секреторную способность поджелудочной железы. Таким образом, с помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы;

- результаты определения коррелируют с результатами инвазивных тестов;

- различия в концентрации Е1 кала, полученных от разных индивидуумов очень незначительны.

Следует отметить, что заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1 (моноклональные антитела, используемые в данном тесте, не взаимодействуют с эластазой животного происхождения, которая присутствует в ферментативных препаратах).

Оценка инкреторной функции поджелудочной железы.

Нарушения углеводного обмена отмечаются у 90% больных каль­цинирующими формами хронического панкреатита и у 70% больных некальцинирующими формами в виде снижения толерантности к углеводам, а у 10—30% выявляются признаки сахарного диабета.

Сахарный диабет у молодых особенно характерен для неалкогольного тропического панкреатита. У этих больных на­рушаются продукция и использование как инсулина, так и глюкагона. Отсюда ряд особенностей «панкреатического» сахарного диабета — редкость кетоацидоза, вазопатии, нефропатии. Редко регистрируются высокие концентрации липидов и холестерина.

Для больных хрони­ческим панкреатитом в связи с нарушением синтеза глюкагона характерны довольно частые, а иногда и тяжелые гипогликемии. Гипогликемические явления при хроническом панкреатите принимают выраженный характер у лиц, страдающих алкоголизмом, нерегулярно и неполноценно питающихся, а также при сочетанных заболеваниях печени.